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    醫院護理質量關鍵指標篩選及評價的研究現狀

    來源:UC論文網2018-10-05 08:49

    摘要:

      關鍵詞:護理;質量指標,衛生保健;護理管理研究;綜述文獻;  作者簡介:施雁  護理質量低下可直接增加患者病死率[1]、并發癥發生率[2]、感染發生率[3]。良好的護理質量評價指標體系可以真實客觀地...

      關鍵詞:護理;質量指標,衛生保健;護理管理研究;綜述文獻;


      作者簡介:施雁


      護理質量低下可直接增加患者病死率[1]、并發癥發生率[2]、感染發生率[3]。良好的護理質量評價指標體系可以真實客觀地反映護理質量的水平,促進醫院進一步提高醫療質量。與國際上較為成熟使用廣泛的指標體系相比,國內現有的護理質量評價指標種類和數量太多,因此,找出護理質量的關鍵指標,構建完整統一科學的護理質量評價體系,將成為提高整體護理質量管理的一個重要課題。本文從篩選護理質量關鍵指標的現狀、模型、評價方法3個方面,對目前國內外護理質量關鍵指標篩選及評價的現狀進行綜述,亟待通過科學嚴謹的方法篩選出可量化、可操作的護理質量關鍵指標,為護理質量管理提供重要的理論指導和有益啟迪。


      1護理質量關鍵指標及評價的相關概念


      1.1護理質量[4-6]


      管理者常從護理成本、利益風險比、有無護理投訴等方面來考慮護理質量;患者通常根據護理服務的便利性和對護理服務的期望的實現來定義護理質量;而護士則著重從護理活動對患者健康的利弊影響來定義護理質量。


      1.2關鍵指標


      公認的重要具有代表性、可信度強而敏感的指標。護理質量評價指標種類和數量太多,使評價方法和程序較復雜,影響評價的普及性和可操作性,所以應當選擇最能反映護理工作和評價目標的指標,以減少評價中不必要的工作量,提高評價效率和可操作性,即為關鍵指標[7]。


      2護理質量關鍵指標的研究背景及現狀


      2.1研究背景


      國內目前的護理質量指標偏重于管理操作,忽略了患者的多種心理生理需要[8-9]。護理質量評價標準大多為描述性文獻和經驗性總結,證據等級較低,循證支持力度不大[10]。質量指標體系中體現整體護理的項目較少[11],內容多停留在標準層次,文字繁瑣,不夠聚焦,可操作性,敏感性、量化性差[7-9],使評價方法和程序較復雜,影響評價的普及性和可操作性。所以,應當選擇最能反映護理工作和評價目標的指標。


      2.2研究現狀


      美國國家質量論壇[12]通過科學篩選和預實驗驗證,2005年簽署并發布了護理質量評價指標,供全國范圍內醫療機構應用,共包括4項結構質量指標:護理人員結構、每個患者每天護理時數、護理實踐環境狀況、志愿者流動率,3項環節質量指標:急性心肌梗死、心臟衰竭、肺炎3類患者的戒煙健康咨詢,8項終末質量指標:可治療的有合并癥的外科住院患者的搶救失敗率、壓瘡發生率、跌倒發生率、跌倒后損傷發生率、約束使用率、ICU患者尿管相關性尿路感染發生率、ICU患者中心靜脈置管血源性感染的發生率、ICU患者呼吸機相關性肺炎發生率。


      美國護士協會(AmericanNurseAssociation,ANA)組織成立護理質量指標發展委員會,聯合加利福尼亞等7個護士協會和護理學院開展護理質量指標研究。該研究以Donaedian的“三維質量結構”為理論框架,“高護理特異性”“可操作性”“與護理質量密切相關性”為篩選原則,基于大量文獻回顧,運用頭腦風暴、專家會議、Delphi技術選出21項指標[13-14]。為進一步強調護理在患者治療和康復中的作用,經再次專家討論遴選出10項用于“醫院護理質量報告卡”的關鍵指標,主要指標內容包括2項結構指標:護理人員構成、護理時數;2項環節指標:壓瘡發生率、護理人員滿意度,6項結果指標:院內導尿管感染發生率、跌倒損傷發生率、患者對醫院服務滿意度等。


      泰國清邁大學護理學院牽頭針對護理質量指標體系開展了系列研究,最終形成了9項護理質量關鍵指標,包括院內感染、跌倒、皮膚完整性、護理人力,以及護理時數等[4,15]。Yamagishi等[16]基于ANA的10項護理質量指標,遴選出7項護理不良事件指標。


      國內早期護理質量評價標準和指標主要包括,1989年衛生部頒發的《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》。20世紀末總后衛生部組織修訂的醫院醫療護理指標體系,2004年由衛生部委托四川大學華西醫院,制定出一套新的醫院護理質量標準,2006年衛生部頒布的《醫院管理評價指南》,以及各省市及地區印發的醫院評審標準,并根據每年世界衛生組織(WHO)患者安全目標、衛生部管理文件進行實時添加補充,少數醫院同時借鑒JCI醫院評審標準[7]。目前呂偉波等[18]研究者綜合運用頭腦風暴法、專家分類和排序法、典型調查法等設立了一套醫院間護理終末質量評價指標體系,共有12項指標,包括工作效率指標7項和工作質量指標5項。田梅梅等[7]研究者以Donabedian的“三維質量結構”理論,在對12名護理管理專家篩選護理質量關鍵指標的質性研究中得出了8個結構指標,23個過程指標,6個結果指標。


      3護理質量關鍵指標的篩選方法


      3.1篩選原則


      所選指標應滿足André的關鍵指標篩選的五大原則,即重要性、可操作性、敏感性、代表性,特異性。辛有清等[19]在對醫療質量評價指標的選擇原則分析時認為,科學性、可操作性、代表性、獨立性、全面性是醫療質量評價指標主要的選擇原則。


      3.2篩選方法


      趙春艷等[20]運用Delphi法確立了社區護理質量評價指標,包括5個一級指標、24個二級指標和33個三級指標。閆洋洋[21]等運用Delphi法建立了血液透析護理環節質量評價指標體系,包括5個一級指標、20個二級指標。Redfern等[22]運用關鍵事件分析技術,從患者和護理人員角度研究護理質量關鍵指標,指標內容涵蓋護理監測與信息提供、護理的高度獨立性、ICU、意識障礙和臨終患者的護理、高效而完整的護理等。萬淑琴等[23]采用離散趨勢法、相關系數法、聚類分析法、因子分析法篩選指標,確立了胃腸外科病種護理質量評價指標。


      3.3指標篩選方法的比較


      專家咨詢法的被訪者的判斷往往是連續、主觀、模糊的,分級不連續的量表往往不能精確反映被訪者的意圖[24-26],同時被訪者的人數也受到局限,無法做到大樣本的調查。客觀篩選方法雖然在選擇關鍵指標時更客觀、精準,但是相對于專家咨詢法,其計算和分析要求相對更高,過程更為復雜。目前關鍵指標篩選的方法大多采用專家咨詢法。


      4護理質量關鍵指標的評價方法


      4.1基礎分析法


      4.1.1統計分析工具20世紀60年代,日本質量管理專家開發出“質量管理7種工具”,即排列圖、因果圖、調查表、直方圖、控制圖、散布圖和分層法,隨著質量管理的不斷深化,70年代又開發出“質量管理新7種工具”:KJ法、關聯圖、系統圖、矩陣圖、矢線圖、PDPC法、矩陣數據解析法,適用于管理層質量管理[27]。


      4.1.2統計分析法隨著護理管理不斷向科學化、信息化、數字化發展,現代統計學方法在護理質量評價中得到應用。可分為線性評價方法,其原理是采用一定的方法對各指標進行賦權,然后將標準化的指標值進行加權匯總,如熵權法、離散系數法等;非線性評價方法,其原理各不相同,一般是采取加權平均評價法、層次分析評價法、灰關聯聚類評價法、秩和比法、TOPSIS法等。然而每一種方法都具有其局限性,醫院護理工作的多系統和多層次性,存在許多影響護理工作的因素,所以需要基于代表性強、較為客觀的指標,借助于多種評價方法的集合來評價護理質量指標。


      4.2模型分析法


      4.2.1SERVQUAL模型和SERVPERF模型SER-VQUAL模型和SERVPERF模型是測量顧客感知服務質量的兩個重要工具。SERVPERF模型比SER-VQUAL評價模型更為簡單和實用。同時,SERVPERF模型在信度和效度方面優于SERVQUAL模型[28-29]。但是SERVPERF模型放棄了加權評價。SER-VQUAL模型在國外護理中的應用已經比較成熟,Wisniewski等[30]用SERVQUAL量表測評蘇格蘭陰道鏡診所的就診者,表明該方法可以用來評估和測量護理質量。李紅等[31]將SERVQUAL與滿意度聯合測評護理服務質量,將定性與定量評價有效結合完善了護理服務質量評價體系。我國的護理服務質量評價內容仍局限于對臨床護理技術項目和臨床護理流程的評估[32]。


      4.2.2護理質量模糊綜合評價模型應用模糊數學理論建立模糊綜合評價的數學模型,以滿足對護理質量進行定量綜合評價的需要。劉賢江等[33]基于模糊層次分析理論建立了模糊綜合評價的數學模型,以滿足對護理質量進行定量綜合評價的需要。


      4.2.3模型比較SERVQUAL模型主要用于各類服務質量的評估,有利于發現服務中的薄弱環節,但是目前SERVQUAL量表包含的問題并不能完全涵蓋各個維度的全部內容和護理質量的所有方面,在實際應用中沒有絕對固定的量表,其次,各維度的權重系數未達到統一。模糊綜合評價的模型比前者模型更具有客觀評價性,在傳統直觀性的評價模型的基礎上,構建模糊綜合評價模型,并利用權重系數找出護理質量的關鍵指標。


      5討論


      5.1制訂統一的護理質量指標,科學篩選關鍵指標


      現有的護理質量評價指標種類和數量太多,評價方法和程序較復雜,可操作性,敏感性、量化性差。所以應當選擇最能反映護理工作和評價目標的指標,以減少評價中不必要的工作量,提高評價效率和可操作性。針對目前缺少全國統一版本的護理質量標準,護理質量關鍵指標缺如的現狀,亟待通過科學嚴謹的方法篩選出可量化、可操作的護理質量核心指標。對今后關鍵指標的篩選起到了參考作用。


      5.2建立信息平臺,綜合分析護理質量指標


      2007年,美國醫學信息協會指出,護理應著重開展如下領域的研究:個體健康檔案框架及模型、電子健康檔案及決策支持系統、系統信息交換指南、系統訪問權限等。這對于計算工作量、評估護理風險、制定護理計劃、評價護理結果,繼而提高護理質量具有切實意義[34]。借助信息平臺讓患者在就診后在網上對于護理質量進行打分點評,同時運用信息平臺對護士進行網上考核,質量監控,整合繁多的護理質量指標,并進行統計學的分析,從而得出量化的、科學性的質量指標。


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