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    我國醫療改革的現狀分析

    來源:UC論文網2018-09-17 08:41

    摘要:

      摘要:目前,我國醫療改革面對衛生保障覆蓋率低,資源分布不均,初級醫療服務滯后,藥費居高不下,看病難、看病貴問題,以及醫療服務供給者及需求者雙方均不滿意的尷尬局面,由于政府的不當干預及責任缺失使改革...

      摘要:目前,我國醫療改革面對衛生保障覆蓋率低,資源分布不均,初級醫療服務滯后,藥費居高不下,看病難、看病貴問題,以及醫療服務供給者及需求者雙方均不滿意的尷尬局面,由于政府的不當干預及責任缺失使改革舉步維艱,醫患矛盾日益突出。通過對我國醫療改革失敗原因進行分析,從而為采取相應措施,促進醫療改革全新局面的形成提供理論基礎。


      關鍵詞:醫療改革;現狀;分析;


      作者:盧傳堅


      總體上看,我國衛生事業發展取得了明顯成效,但應該看到,制約衛生事業發展的體制性、機制性、結構性矛盾仍然存在。主要表現在財政衛生投入不足、衛生保障覆蓋率低、資源分布不均、初級醫療服務體系的不完善,藥品流通環節過多、醫療服務缺乏真正意義上的第三方購買者使患者等等。


      1我國醫療衛生事業問題原因分析


      1.1市場化中的政府責任缺失是醫療改革失敗的根源所在


      醫療行業作為服務行業屬于第三產業范疇,將市場機制引入醫療行業是目前世界各國醫療改革的總趨勢,全球性醫療體制改革的實踐表明,競爭有助于醫療服務效率的提高,也在一定程度上可以起到約束成本、提高效率之效,這在我國也頗見成效,但是市場有其失效區,完全依靠市場機制本身是無法實現資源優化配置和社會福利的最優。正如諾貝爾經濟學獎獲得者斯蒂格利茨所說,“每一種成功的經濟,都是建立在市場和政府的合理平衡之上的”。可以說,市場失靈使政府的參與成為必需。而我國政府在醫療行業引入市場化后的做法卻與此理論背道而馳,在市場發揮作用的競爭區域出現壟斷行為,而在市場失效區卻嚴重責任缺失,這是我國醫療改革失敗的根源所在。


      1.1.1市場機制的引入:經濟體制改革開始以后,由于體制基礎的變動,傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制受到了嚴重沖擊,過分嚴格的政府計劃管理,在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張,致使醫療衛生服務的總體技術水平較低;此外,城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題,農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題,如此等等[1]。面對這種現實,我國被動地對原有體制進行修補,引入市場化。


      1.1.2市場機制的引入為醫療行業注入活力:市場化使我國醫療單位由政府完全控制甚至直接管理、運營的狀態下解脫出來,按照產業發展的自身規律發展與運行,由過去完全附屬于政府機構、沒有自主發展權力與能力、變成某種程度上具有自主發展機制與能力、對自己行為負責的經濟實體。各醫療機構轉變為可以根據不同情況進行靈活的微觀調節與轉變,轉變為必須考慮到人民群眾的實際需要,考慮到不同消費者的需要和滿意度去行動,市場化通過提高效率和加強競爭使醫療服務水平提升和醫療價格降低。消費者對醫療行業的約束,由過去抽象的、難以操作的政治約束,轉變為看得見的、可操作的經濟、輿論約束[2]。


      1.1.3市場機制的有效邊界使其在醫療衛生領域部分失效:市場經濟只是人類社會發展的一個階段,市場機制利弊兼有,在肯定“市場化”作用的同時,我們應該看到,在事關全體人民生命和健康的醫療衛生領域,市場的逐利性又必然使其忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性而無法保證醫療衛生服務體系的健康發展。


      市場不是萬能,市場機制有其有效性邊界,即使在市場經濟極為發達的美國在醫療行業也需要政府政策引導。從邏輯上說,市場機制有效性需要一系列前提條件,例如供求雙方經濟利益相對獨立、地位平等、信息透明、誠實理智等。但在醫療衛生市場上,供給方即醫務人員擔負著雙重的角色:一方面以醫生以利益代理人的身份向病人推薦治療方案,另一方面又以醫療服務供給方的身份從病人身上取得自己的經濟利益。醫務人員擔負的這種雙重沖突角色,加之信息在醫務人員和病人之間的嚴重不對稱性,醫療消費的數量和質量不是供求雙方競爭的結果,而是主要取決于供方,病人和消費者處于一種劣勢地位。正是由于有別于其他產業的一系列獨特性質,從而使得市場機制在醫療衛生行業的許多領域不能有效地發揮應有的作用。所以我們需要政府的政策干預以保證公共衛生體系的公益功能、衛生資源的平衡、衛生公平性及提高衛生資源的利用率。


      1.2我國醫療改革失敗根源在于市場有效區的政府過度干預及市場失效區的政府責任缺失


      從目前醫療改革的狀況分析,我國醫療改革的市場化表現為兩方面,從醫療資源的配置或投入來說,市場又沒有充分放開,甚至存在壟斷,但是從醫療服務方面來說,有過度市場化的傾向。所以該開放的醫療市場未開放,而需要政府制定必要制度加以監管的部分又表現為缺失或是錯位,是當前中國醫療改革的問題所在。


      1.2.1過度壟斷方面


      我國目前對醫療保健機構以營利性及非營利性劃分,公立非營利單位享受著政府的政策支持、優惠政策而集中了大部分優質資源,從而形成壟斷性經營地位。同時政府沒有充分開放醫療投資市場,社會資本無法正常進入這個領域,個體診所或民營醫院的開業得不到政府的大力支持。


      1.2.2政府責任不到位方面:一方面財政投入缺乏有效的分配機制,醫療服務機構從全部依靠政府撥款,轉向在相當程度上依靠醫療服務收入,以圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧,這偏離了醫療衛生服務于社會的大目標;另一方面,作為主要靠醫療服務支撐的醫院,其服務定價并未充分考慮醫療行業高風險、高技術難度等因素,在整體上低估了醫療服務的價格水平,目前反映醫生的診治費和掛號費一般只有幾元,頂級專家至多也就是一百來元。在這樣的醫療體制下,給醫院帶來了巨大的生存壓力。


      醫療保障體系缺乏普遍覆蓋的制度安排,在醫療費用籌集與分配方面,忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾,忽視風險分擔與社會共濟,違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求[2]。醫療資源分布缺乏合理布局的機制,缺乏完整的初級醫療服務體系以及“守門人”制度,市場的逐利性無法顧及醫療的大眾屬性及公平性,必然使資源分布趨向于經濟較為發達的城市、地區,經濟落后地區、農村則缺醫少藥,醫療衛生服務的可及性大大降低。初級醫療體系布局極不平衡,社區醫療發展嚴重滯后,這需要政府政策的整體調控。醫藥市場缺乏有效的監管制度,將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業,放棄了必要的監督和規制[1]。醫療服務缺乏真正意義上的第三方購買者,醫院與社會、醫務人員與患者之間的信息是不對稱的,政府鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標,又不知道如何運用其強大的服務購買力以引導服務提供者承擔社會責任,必然損害到社會和患者的利益,這需要一個強有力的第三方購買者——醫療保險機構對服務方加以約束。


      1.2.3初級醫療服務體系的不完善及初級與二級醫療服務間轉診制度的缺乏導致看病難、看病貴:中國初級醫療服務體系的不健全及醫療服務遞送體系中缺乏初級與二級醫療服務的制度化分工,是醫療費用快速上漲原因之一。在大多數市場經濟國家中,醫療服務常常被分為初級、二級和三級三類。初級服務主要是針對一些非急性的疾病提供一般的門診,在許多國家由“全科醫生”執業;二級服務則由醫院提供,主要針對急診、需要專科醫生治療的疾病以及需要住院治療的重病;三級醫療服務則是針對一些特殊的疾病,提供非常專業化的特殊護理。全科醫生往往是病人接觸醫療體系的第一站,而且在大多數國家他們扮演了所謂“守門人”的角色,即如果不經過全科醫生的轉診,非急診病人一般無法接觸二級和三級醫療服務[3]。但是我國大量普通病人都涌向專科醫生,大多數非急診病人直接到醫院需求初級醫療服務,不必經由全科醫生轉診,非急診病人可以直接到本來應該提供二級醫療服務的醫院去尋求初級醫療服務,使二級醫療服務機構超負荷而初級服務機構資源閑置。


      在國外社區服務中心是作為醫療系統的重要組成部分,與綜合醫院、專科醫院共同協作,雙方之間有完善的轉診制度,以引導患者在醫療服務中進行有序、合理流動。但目前我國社區衛生服務的雙向轉診制度極不完善,合作松散,往往是上轉(即由社區衛生服務中心向上級醫院轉診)為主,而下轉(由上級醫院往社區衛生服務中心轉診)的病人較少,同時由社區衛生服務中心轉往上級醫院的病人也很少再回到社區。一方面是社區醫療得不到政府的有力扶持,缺乏有效制度加以規范化,難以聚集優秀的醫務人員,社區資質不過關,缺乏全科醫生,技術質量難以保證,醫療條件和設備較為簡陋,缺乏必要的醫療條件保障。同時,社區醫療仍未完全納入醫療保險,患者到非定點醫療機構費用無法報銷,所以,患者從治療的保險性、有效性、經濟性方面考慮,就寧可麻煩一點兒,寧可多花點錢,也要舍社區醫院而求大醫院,造成大醫院人滿為患和醫療費用的上漲。另一方面,部分大醫院受經濟利益的驅使,尚未建立轉診專門機構,未明確專職人員負責雙向轉診工作,相關的制度及考核標準均未完善,使下轉途徑中斷,導致大醫院的病人不能及時往下轉。雙向轉診制度實際上并未得到真正意義上的貫徹實施。


      1.2.4藥品流通環節過多,流通費用增高是藥價虛高的主要原因


      有人將藥價過高歸罪于醫院,認為是醫院抬高了藥價,其實藥品流通環節過多,流通費用增高才是藥價虛高的真正原因,大部分醫院用藥是由物價部門所定。由于物價部門的定價、核價機制存在不科學、不合理的因素,物價部門難以掌握和控制藥品生產過程,對藥品缺乏有效的監控機制,部分藥品的實際出廠價并不高,藥廠獲取利潤屬于正常,但公布的藥品零售價是出廠價的數十倍,使藥品在流通和銷售渠道中存在巨大的利潤空間。藥品生產企業在流通過程中大做文章,層層加價,給自己和批發商留出較大的“讓利空間”,有調查表明,藥品從醫藥代表手里至少要經過入院買路費、醫生處方費、銷售維持費、招標公關費等四道“漲價”門檻,才能到達患者的手里[4]。最后以相當于成本數十倍的價格向醫院售藥,導致相當一部分藥品的中標價和零售價居高不下。


      1.2.5醫療服務缺乏真正意義上的第三方購買者使患者處于被動地位


      醫療保障制度的建立,本身的目的固然是為了分散風險,實現醫療費用的公平負擔,但其另一重大目的是建立醫療服務的第三方購買者,以集體性的力量取代勢單力薄的個人消費者來約束提供者的行為。如果沒有醫療保障制度,那么醫療服務市場上只有兩方。一方是病人,是醫療服務的購買者;另一方是醫療機構,醫療服務提供者。醫療保障制度引入后,醫保機構就成為醫療服務市場上的第三方。第三方購買者是指醫保機構成為醫療服務的主要購買者,他們可以運用集體的力量通過各種手段制約醫療服務提供者。可以說,在自費主導的體制下,65%的中國居民作為醫療服務的實際和潛在消費者,乃是以個人的身份不得不經常面對并且無力約束“供方誘導的過度需求”,即使是參加醫保的居民,由于我國的報銷制是大家先去看病,交全款,再到醫保機構去報銷,這個過程完全由醫師決定病人該接受何種治療、治療程度以及誰該提供醫療服務。醫療費用通常由醫療服務的提供者單方面決定,醫保機構沒有發揮第三方購買者的職能,只單純支付醫療賬單。這是導致醫療費用快速增長的又一重要原因。


      2改革方向探討


      2.1明確政府職責


      醫療制度改革仍要走市場化的方向,這是被各國驗證了的,但市場化必須走有管理的市場化之路,走符合中國國情的市場化之路。各級政府要把醫療衛生工作作為關心群眾、促進社會和諧的大事,擺上重要議事日程,不斷加強和改善領導。政府要強化在規劃、籌資、服務、監管等方面的職責,確定各有關部門的職能,建立責任制,各負其責,密切配合,形成合力。完善公共財政體制,增加對衛生事業的經費投入加大財政投入,確保醫療的公益性。優化衛生投入結構,確定保障重點,擴大醫療保障覆蓋面,落實預防保健、衛生監督、社區衛生、農村衛生和醫療保障補助經費。加大轉移支付力度,合理分配衛生資源,加強對中西部、貧困地區的轉移支付,防止資源向高端服務、高購買力地區集中,逐步縮小城鄉之間、區域之間的公共衛生和基本醫療服務差距。扶持中醫藥和民族醫藥發展,發揮中醫藥在基本衛生保健中的作用,中西結合,取長補短,充分發揮各自的優勢。


      2.2完善初級醫療衛生服務體系及轉診制度


      大力發展社區衛生服務,調整醫療服務體系的結構,這是醫療服務改革的突破口。完善轉診制度,實現社區醫院同大醫院的轉診制度,形成以社區衛生服務為中心,社區和醫院密切聯系、分級醫療、雙向轉診的新型城市衛生服務體系。建立社區醫生固定培養渠道,提高社區醫生資質。大醫院和社區建立聯系,大醫院的醫生定期到基層進行技術指導、業務培訓和服務。將社區醫療納入醫療保險解決社區醫院“活水”不足的問題。


      2.3整頓藥品生產及流通秩序,合理調高醫療服務費,促進醫藥分家


      建立國家基本藥物制度。由國家確定基本藥物目錄,實行定點生產、統一價格、集中采購、統一配送。規范藥品流通秩序,促進藥企良性競爭,控制藥價虛高,改革藥品價格管理,提高藥品價格的科學性、合理性。合理調高醫療服務費,讓醫生真正靠醫技吃飯,通過對醫生實行職業保險,為醫生提供保障,提高醫生在面對醫療糾紛時的應對能力,為醫生提供保障。


      2.4建立醫療服務第三方購買制度,以制約供方的需求誘導


      完善醫療保險機制,構建醫療服務真正意義上的第三方購買者。醫保公司通過“契約形式”,運用各種支付手段(例如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等等)的組合[5],借助其龐大的購買力及網絡規模優勢,在與醫療機構之間的價格和質量談判中取得優勢,從而有能力運用各種手段來制約醫療服務機構的行為,確保醫療服務的質量與價格相匹配。

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