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    加拿大基層醫療改革的創新型及多元化策略

    來源:UC論文網2018-10-06 09:37

    摘要:

      摘要:基層醫療衛生服務體系在世界各國的醫療衛生服務系統中均發揮著重要作用。在過去十年中,加拿大省及地方衛生系統運用了多種方法改善基層醫療衛生服務,改革方案涵蓋了目標醫療組織架構、醫療服務者薪酬、醫...

      摘要:基層醫療衛生服務體系在世界各國的醫療衛生服務系統中均發揮著重要作用。在過去十年中,加拿大省及地方衛生系統運用了多種方法改善基層醫療衛生服務,改革方案涵蓋了目標醫療組織架構、醫療服務者薪酬、醫療服務者數量、醫療服務質量及安全性等方面,改革成果大大提升了家庭醫學這個專業實踐領域的吸引力,家庭醫學吸引了越來越多的醫學應屆畢業生。這對我國健全基層醫療衛生服務體系具有重要借鑒意義。為此,本刊特別翻譯和報道了加拿大基層醫療改革的創新型及多元化策略,敬請關注!


      關鍵詞:加拿大;醫療衛生服務;醫療衛生系統;衛生政策;基層醫療;


      在過去十年中,加拿大聯邦、省及地區參與者通過對省醫療衛生系統的改革竭力改善基層醫療衛生服務。國家及省的很多報告都強調了醫療衛生系統所面臨的挑戰及潛在的改善空間;作為回應,聯邦及多數省政府都為基層醫療的改善提供了多年的大量資金支持。考慮到加拿大醫生擁有自主權的悠長歷史,省政府普遍使醫生自愿參與漸進式改革中,并與省醫學協會商談主要的改革計劃。在普遍面臨的醫療問題和改革目標面前,不同省份的醫療衛生系統設計并進行了不同的基層醫療改革。對于不同的人群、城鄉環境及政治和文化背景,加拿大都有其相應的工具、策略及方法去實施相應的改革計劃并提供見解。


      雖然美國與加拿大的醫療體制有著很大的不同,但是它們在醫療實踐與衛生服務的組織方面仍然存在著許多共同點。加拿大全科醫生與人群的比例與美國相似,均約每1000人對應1名全科醫生。在美國,大多數醫生為私人執業,但是由公共保險方(如美國老年醫療保險)支付薪酬,且幾乎半數醫生的薪酬主要來源于醫療服務費用,這也一直是最為普遍的薪酬支付形式。兩國醫療體制重要的不同之處為加拿大醫療體制禁止患者醫療費用分攤,且一直沒有進行患者與基層醫生登記,而這在美國的管理式醫療計劃中是普遍存在的。患者登記通過對人群的識別、對人們需求的更好理解、對疾病預防及慢性病管理的積極促進使醫療質量評估和改善得以進行。兩國基層醫療改革的相似之處從加拿大再次確立的改革目標中反映了出來,這些目標與美國醫學研究所的6項改革提升目標基本一致。這6項目標包括:醫療資源獲取更加便捷、提升醫療協作和整合、擴展團隊醫療方法、著重提高疾病預防、改善慢性病管理及應用電子病歷和信息管理系統。同時,美國各省獨立設計及實施醫療體制改革反映了各個州在實現患者保護與平價醫療法案功能上的自主權。


      加拿大各省的基層醫療改革有著一系列干預方案,這些方案既包括根據特定組織特征定義的詳細、意義明確的衛生服務模型,又包括為改善醫生醫療行為而制訂的全系統醫療質量提升方案。第三種方案為醫療實踐網的建立,醫療服務提供者們于實踐網中共享一個管理設備,且為滿足患者及當地人群的需求,各自承擔著更多的集體責任與義務。在改革基層醫療服務的過程中,這三種類型的方案通過不同的結合形式和強度被加以應用(見表1)。基層醫療改革方案的涵蓋范圍包括基礎架構、薪酬、職工總數、醫療質量與安全性及持續性改革,見如下。


      加拿大不同省份應用了不同形式的方案進行醫療體制改革。某些省份(如安大略省)采取了一些不同的醫療組織模式,而另一些省份(如魁北克省)則一直實施著某一種醫療組織模式。醫療質量提升項目作為加拿大不列顛哥倫比亞省、阿爾伯塔省、薩斯喀徹溫省及安大略省的基層醫療改革特色,其范圍、強度及針對基層醫療的實踐方面是不同的。醫療實踐網在不同的管轄地區內(如阿爾伯塔省和安大略省)有著不同的規模及管理安排。


      1基礎架構


      加拿大許多省份的醫療改革核心為發展多學科、跨專業的基層醫療團隊。正如美國以患者為中心的醫療之家一樣,這些團隊的任務是去完善基層醫療服務獲取的便捷性、醫療服務的連續性和協調性及醫療服務的質量。


      基層醫療團隊的發展有著很大的靈活性,如在某個省份這個醫療團隊可以具備多種模式,而在其他省份由服務提供者主導的革新則僅在一個模式內進行。基層醫療團隊及醫療網的一般要素包括醫生與其他服務提供者(包括護士)協作工作,及為改善醫療服務的便捷性與衛生部門和當地衛生主管機關達成明示協議———根據調查報告,在2010年,23%的加拿大居民無私人醫生,33%的居民在最近一次生病或需要醫療關護時等待了6d以上的時間。醫療服務提供者及患者均為自愿參與調查。基層醫療團隊的關鍵變量包括:在不同模式下醫生的薪酬是否不同、非醫生的醫療服務提供者怎樣融入團隊實踐(與醫生平起平坐,亦或被醫生領導)及是否對患者進行正式登記。在醫生及患者參與方面,新的模式已經成為基層醫療的主導方式,其中仍存在著許多不同。


      基層醫療團隊及醫療網模式實行于20世紀70年代,新的模式始于21世紀早期。一些早期評估顯示這種模式對團隊效力、預防醫療服務率、健康提升及社區定位產生了積極的影響。評估旨在理解醫療團隊及醫療網模式對在一些省份開展的醫療服務利用模式、醫療費用及患者健康產生的影響。


      盡管加拿大在電子病歷的普及方面給予了多年的政策及資金支持,但是電子病歷的施行相較于其他經濟合作與發展組織成員國仍有很大差距。不過,由于加拿大與美國的醫療服務系統具有相似性,美國仍然可以借鑒加拿大相對成功的改革方案。報告顯示應用電子病歷的家庭醫生在阿爾伯塔省最多,占當地家庭醫生總數的66%。這反映出對電子病歷獲取和應用投入的資金量很大、醫療服務提供者實施多元化系統具備一定的彈性程度及這些方案與基層醫療模式的整合程度。聯邦及省份主要致力于建設全面、集中、安全的衛生信息技術系統,并且在許多情況下,這要比將電子病歷應用到醫療實踐中更重要。


      在基層醫療團隊及醫療網中進行的患者正式登記已在魁北克省和安大略省快速進展,在這兩個省份,患者登記是新基層醫療模式的一部分,且大部分人口都與其醫療服務提供者進行了登記。在其他地方患者登記的進度則有所減慢,并且由于患者登記為系統性的執醫度量及質量提升提供了一個基礎,所以這對加拿大允許患者自由選擇醫療服務提供者的制度是一個持續的挑戰。


      2薪酬


      在近十年中,加拿大各省逐漸采取了調和型薪酬模式(即將醫療費用與接診數量或獎金相結合),醫療費用占其收入90%以上的醫生比例也由2002年的58.7%下降到2007年的48.3%。安大略省的經驗尤其具有指導性,因為在過去幾年中,這個省份的大部分基層醫療服務提供者都自愿地選擇了調和型薪酬模式。各省薪酬制度轉變的程度差別很大,薪酬改革在基層醫療改革中的核心地位也存在較大差異。雖然所有省份都對其薪酬制度有所調整,但是這些省份仍然將醫療費用作為薪酬支付的基礎(安大略省及西北地區除外)。許多省份在醫療費用支付基礎上僅對照護特殊人群的服務者提供調整后費用(如對進行了登記的老年人或慢性病患者提供醫療服務的工作者給予固定年薪,對極度需要健康照護的弱勢群體服務工作者給予薪酬增加),同時在其他方面,如組織或管理結構(如基層醫療團隊)實行基層醫療衛生制度改革。大部分省份目前對特定類型的協調協作活動給予相關的報酬,而不只是傳統地支付醫療費用,不過鮮有省份采取部分均攤或與工作成果相關聯的綜合性績效薪酬方案。


      有些證據支持新的薪酬模式通過增加循證預防保健服務,使醫生為患者提供合理獲取工余保健服務信息及最終降低急診量,對患者健康的提升產生正向作用。此外亦有證據表明,新的薪酬模式對醫生的工作力也有著積極的影響。不過,降低的制度成本或提升的健康水平是否可以產生實在的效益尚待觀察。


      最后,加拿大的經驗強調了醫生薪酬新模式的成功引進依靠于患者登記、電子病歷可識別數據及省醫學協會的支持這幾方面。成功實施調和型薪酬模式的省份對這幾方面給予了高度的關注。在省級層面設立單一的醫療服務薪酬支付方也是一個重要的考慮因素,美國有著多個薪酬支付方去調整薪酬支付方案、獎勵機制、患者登記及衛生信息技術應用。


      3職工總數


      在過去十年中,加拿大各省政府已采取措施去增加基層醫療服務提供者(包括家庭醫生、執業護士及助產士)的數量。不同管轄地區采取的措施有所不同,包括增加醫療服務者的培訓和就業機會、為非醫生的醫療服務提供者改變其工作執照和薪酬相關的法律法規、對家庭醫生采取獎金制度以把其他醫療服務提供者整合到跨學科實踐中。增加醫療服務提供者數量所做的努力有待從改善的醫療服務獲取便捷性及在國家層面提升的基層醫療服務質量中反映出來,針對這些省級層面措施所做的持續性評估會有一定的參考價值。


      各個省份將非醫生的基層醫療服務提供者整合到臨床實踐中的方式是不一樣的。有些省份的執業護士是屬于地區或公共衛生系統管理的,而另一些省份則傾向于使非醫生的醫療服務提供者直接被私人診所或醫生主導團隊所雇傭。在安大略省,執業護士及其他醫療專業人員由相應資金支持的醫療服務提供者團隊支付薪酬。在魁北克省,當地醫療和社會服務網雇傭的護士都是與診所或醫療服務提供者團隊簽署合同的。美國也存在相似的理念(即衛生計劃或衛生系統是否雇傭護士和醫師助理,或私人診所是否這樣做),關于這兩種途徑所產生影響的更多信息對于這兩種制度皆很有用。


      除了省級層面的不同之外,各省內對于醫療服務提供者的要求也存在著一定的彈性,這使得個人可以根據自己的步調和方式加入到跨學科團隊中。由醫療服務提供者和社區主導的工作使得所有的醫療實踐有序前進,而不是自上而下地將醫療服務提供者在某些預定的層面進行整合。隨著時間的推移,這可使醫療服務提供者和居民獲取的醫療服務類型在不同的地理區域內有所不同。


      目前,基層醫療改革及新的醫療組織形式獲得的成果提升了家庭醫學這個專業實踐領域的吸引力。跨專業團隊活動、信息系統支持及登記管理途徑對新構成的基層醫療服務提供者給予了更好的支持,這被認為是使得家庭醫學更有吸引力的原因。加拿大住院醫師服務資料顯示,加拿大醫學院校本科畢業生在繼續研究生培訓時將家庭醫學專業作為首選的比例從2003年的歷史最低25%上升到2011年的34%。新的模式同樣促進了醫療服務提供者的募集,減少了人員流失,而采用舊的組織形式(如通過醫療費用支付的個人或團隊醫療實踐)則很難吸引新人,面臨著很大的醫療資源短缺。


      4醫療質量與安全性


      加拿大一些省份近期通過學習美國醫療發展研究所的醫療品質改善突破系列的合作內容,以嘗試將目前基層醫療的質量進行合理的提升。這需要省醫學協會、政府、衛生部門及參與領導的專業組織和人員之間的相互合作。雖然醫療質量提升成果的分享并不很正式且程度有限,但在結構化學習過程之外,這些省份仍然對醫療質量的提升給予不斷的支持。


      雖然加拿大各省加大了對醫療質量提升所做的努力,但是根據績效評估和從醫療服務提供者、支付薪酬方和患者的反饋來看,其取得的進步仍然很小。這很可能與大部分地區電子病歷的利用率不夠及其功能有限有關。阿爾伯塔省的電子病歷與基層醫療實踐的整合度最高,同時還有一個報告系統用來實時測定醫療實踐中電子病歷的利用率及臨床指標的改善情況。在加拿大其他省份,低級的電子信息基礎架構導致診所沒有能力生成患者特征相關信息使臨床醫生去了解,同時也無法很好地評估醫療服務效果。


      5持續性改革


      傳統及創新的管理機制都驅使加拿大基層醫療體制進行持續性改革。與醫學協會的成功合作、改革模式所具備的靈活性和適應性都是以現有體制的結構關聯為基礎。漸進式、參與式改革方法對于整合前并行制度和改善偏遠地區人群就醫是十分重要的。


      地方、區域及省份由醫生主導的管理主體在基層醫療改革中扮演著重要的角色。加拿大各省的改革措施也是不一樣的,進行改革的省份成功地將醫學專業整合到決策及制度設計的過程中。不列顛哥倫比亞省家庭醫療部門及魁北克省家庭醫學部門是兩個創新實例。不過需要注意的是,組織管理主體既可能是改革的促進者,也可能是改革的障礙,它們對于改革的成功設計和實施是很重要的。


      6小結


      加拿大一些省份正在致力于進行基層醫療改革,并將跨專業團隊醫療服務、多組分資金和薪酬安排、患者登記、持續績效評估及醫療質量提升進行整合。基層醫療改革方案通常依靠于人們自愿參與、漸進式改革及覆蓋范圍廣的改革模式,這可以使基層醫生去了解新的組織形式及薪酬模式,從而提高醫生的工作成效及他們對工作年限和收入的滿意度。未來基層醫療改革的速度和形式會受到現在的改革工作、醫療服務提供者領導人員、政府和專家協作領導及推動改革日程聯邦經費的影響。國家之間合作評估及轉化加拿大基層醫療改革很有可能為美國提供重要的經驗教訓。


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