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    中國醫療改革的問題與對策

    來源:UC論文網2018-10-04 09:31

    摘要:

      今年7月在北京、深圳兩地開始實行的藥品“零加成”措施引起了人們的廣泛關注。這次以“總量控制、結構調整”為目標的醫療改革措施是解決藥品、耗材等重要價格問題的有效實踐,但距離解決公立醫院投入不足、醫生...

      今年7月在北京、深圳兩地開始實行的藥品“零加成”措施引起了人們的廣泛關注。這次以“總量控制、結構調整”為目標的醫療改革措施是解決藥品、耗材等重要價格問題的有效實踐,但距離解決公立醫院投入不足、醫生培養模式有待改善等國內醫療環境存在的根本性問題還有差距。筆者認為建立政府主導的多元衛生體制、加強藥品流通環節的監督工作、重新定位和思考醫生的篩選模式,才能從根本上促進醫療改革的進一步發展,為我國人民的生命健康提供有效的保障。


      關鍵詞:改革開放;醫療改革;藥品加成;


      作者:張馨月


      近年來,醫療改革進程不斷深化。今年7月至今,北京、深圳兩地的公立醫院已基本完成了取消藥品加成,設立階梯定價的醫事服務費的新舉措。這次被稱為藥品“零加成”的改革措施遵照“既不增加群眾醫藥費用負擔,又不減少醫院的合理收入,切斷醫院收入與藥品的直接掛鉤,遏制過度用藥”的思路,將“總量控制、結構調整”視為改革的最終目標。誠然,人們在這次醫改措施中看到了解決不良“以藥養醫”現象的曙光。但是,這次行動只是2009年提出的“新醫改方案”付諸實踐的開端。改革開放以來醫改的內容和實踐都在不斷加深,此次改革的成效還有待檢驗。我們要意識到,藥品“零加成”并不是醫療改革的全部,要從根本上、全面地解決人們“看病難、看病貴、看病怕[1]”的問題,還需要市場與行政職能更加有效地結合,從而扭轉醫療改革與人民群眾健康需求不適應的發展現狀。


      1醫療改革的30年歷程[2]


      隨著“新醫改方案”的發布,中國醫療體制改革又做出了進一步的調整,旨在提高全民健康水平,解決人民群眾“看病難、看病貴、看病怕”的難題。“新醫改”意識到了醫療改革作為民生問題的重要性、緊迫性和艱巨性,在堅持以人為本、立足國情的基本原則下,通過完善公共衛生服務、醫療服務、醫療保障、藥品供應保障體系,完善醫藥衛生的管理、運行、投入、價格、監管體制機制,加強政府衛生投入,建立具有中國特色的醫藥衛生體制,向“人人享有基本醫療衛生服務”的最終目標邁進[3]。


      此次的藥品價格改革措施是“新醫改方案”中關于“保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性,減輕群眾基本用藥費用負擔”的實踐,但與錯綜復雜的“新醫改”內容相比只是改革邁出的一小步。因此,雖然醫療改革擁有了愈加完善的條文規定,但條文和實施方案、解決對策之間還有差距。要想從根本上解決人們日益增長的醫藥衛生需求,還需要從醫療改革的關鍵問題入手。改革開放以來醫療改革的重大舉措,見表1。


      2醫療改革的關鍵問題


      2.1公立醫院投入不足、分布不均


      醫院是與病人溝通的窗口,是醫療體系的實戰平臺。它的發展水平決定著醫療改革的進程,決定著醫療改革最終是否能夠切實地提高人民群眾的醫療保障能力。目前,政府對公立醫院的投入比重跟不上整體醫療改革的巨大需求已經是一個不爭的事實[4]。2010年我國政府投入的衛生總費用僅占當年GDP的4.98%(發達國家為15%左右),政府投入僅占醫療消耗的28.7%[5]。這樣的結果導致了醫療衛生投入的絕對不足和對鄉鎮醫院建設投入的相對不足:一方面,現行體制下,醫院維持運行的經濟來源主要是醫療業務收入、藥品收入和國家的財政補貼。隨著醫院的運行成本和人力成本不斷加大,國家的財政補貼卻增長緩慢,表現為公立醫院可支配收入明顯下降,個別醫院、醫生也會有增加收費項目,多檢查、多開藥的個別行為。這不僅損害了醫院形象,更損害了老百姓的權益。


      另一方面,屬于政府與個人共同投入的城鎮職工和居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助等存在爭議。有人認為個人投入比重偏大,而政府投入并沒有隨著經濟水平的增長、各地區差異性的需求在原有的基礎上增加。


      再一方面就是醫院分布不均衡、水平差異大。各地區不同的經濟發展水平導致了公立醫院數目和醫療水平的巨大差異。尤其是城鄉之間發展的巨大差異,直接造成了優勢醫療資源集中于城市的現象。據了解,北京的三甲醫院有60多家,而周邊的更多的農村人群則是無處就醫,甚至有極偏遠地區,世世代代靠民間醫生看病,就醫環境亟需改善。


      2.2藥品、耗材等價格問題


      醫療商品的流通方式和價格是導致“看病貴”的主要原因,已然成為社會最為關注的焦點問題之一。新聞媒體的“傾向性”報道曾一度將醫院、醫生推到了造成“看病貴”問題的風口浪尖。但高醫療消費的“罪魁禍首”是市場流通環節,而不是醫院。在我國,正處于醫療改革的關鍵時期,如果忽視了這個環節,則政府的投入將永遠是無底洞,老百姓也永遠感受不到醫療改革的益處。換句話說,醫療改革和政府投入將被永遠綁架在醫療商品流通環節的戰車上。以最為發達的美國為例,政府在醫療保障上的投入居世界首位(占GDP的近20%),但還是有近5000萬人得不到醫療保障[6]。其中一個主要原因在于投資的大部分都消耗在醫療設備和藥品上(原研藥成本高),而我們的價格則主要虛高在流通環節[7]。以藥品為例,公立醫院必須按照政府中標價采購藥品,購進藥品后按物價部門規定,再加成15%賣給病人。這些藥品中間環節的“水分”成為了公立醫院改革繞不過去的“結”。雖然在深圳市和北京部分醫院已經實現了藥品“零加成”,但這15%的價格調整只是藥品中間環節中的一部分,并不能從根本上解決“藥品貴”的問題,在某些藥品的價格調整中甚至是微不足道的。一些用于治療肺炎、胃炎和止痛的常用藥品,從出廠到醫院零售的中間利潤普遍都超過了400%。


      2.3醫生的培養模式和社會地位值得商榷


      由于國情的原因,中國與國外的醫學教育方面存在差異。以美國為例,美國醫學院的生源來自完成四年大學本科的學生,同時學過生物生化等相關醫學的基礎課程。美國高等醫學教育結構分為醫學院校教育和畢業后繼續教育兩個階段[8]。教學具有明確的方向性。在成為正式醫生之前,還要做大量的義工工作,做一個有責任心的預備醫生。而在中國,醫學生來自應屆高中畢業生,學制一般為五年。前三年學習基礎學科知識,第四年進行臨床見習,最后一年進行臨床實習。畢業以后,根據分配的科室再進行具體領域的進一步探索和研究。顯然,我們醫學人才的選拔和教育模式,都不利于社會的需求和醫生的成長。同時,醫生的工作環境和工作壓力令人擔憂,尤其在醫療糾紛發生后,醫生缺乏正當的保護。近年來發生在醫院(如福建南平、北京同仁醫院等)多起惡性事件發人深省。長此以往,勢必會導致“保護性醫療”等明哲保身的現象發生,會嚴重限制醫學自身的發展。


      3醫療改革對策


      3.1強化政府責任,加大政府投入,積極穩妥地完善醫療保障體系


      新醫改中明確提出了要加強醫院公益性的問題。要想既突出醫院的公益性,又保證醫院的正常運營、解決醫生的飯碗問題,那么政府就必須加大醫院改革的投入,并強調投入的有效性[9]。進一步建立政府主導的多元衛生體制,讓醫療衛生改革成為一項擁有廣泛群眾基礎、政府投入、慈善力量資助的事業當中。


      醫療保障是實現“人人享有基本醫療衛生服務”的最有效途徑。在農村,首先要做好初級的保健和醫療救助體系的建設。在這一方面,我們已經擁有了顯著成果。在黨中央的領導下,政府出資培養鄉村醫生,政策引導醫學專家下基層,鼓勵大學生到邊遠地區工作,社會資助鄉村醫院發展,實行新的農村合作醫療等都已經成為了解決這一問題的有效措施。在短短的三年內,農村醫療體系從零發展到了覆蓋面幾乎達到了整個農村。即便如此,我們還是應該明確認識到農村醫療保障的目標應該在超過當地的經濟發展水平的基礎上,在更高的層面上保障農民的生命健康,越高越好,越有效越好。相比之下在城市,更要注重解決流動人口和臨界貧困人口就醫的問題。例如,深圳市在全國率先實現了全民醫保,即社會基本醫療保險、勞務工醫保、學生和少兒醫保,讓全市百姓就醫有了基本保障。然而,更艱巨的任務是,要一一填補醫療保障體系中的不足,最終達到發展、完善醫療保障體系的目的,確實是任重而道遠。


      同時,由于醫院改革內容復雜,涉及面廣,目前的政府投入并不能根據各項內容的需求按比例分配,綜合利用的效果不佳。而全部由國家負責公立醫院和醫生的高收入又是不現實的。因此,政府應逐步進行對部分醫院向“真正的公立醫院”或是“非營利醫院”的劃分和轉型,對其他有能力的醫院實行開放政策,并加強此過程中的監管,積累經驗推進進一步的改革。


      胡錦濤總書記在十七大報告中提出構建“學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居”的和諧社會。實現完成“病有所醫”的藍圖,提高醫療保障強度,尤其是讓廣大農民擁有觸手可及的就醫條件無疑是至關重要的。


      3.2加強流通環節監督,讓老百姓吃上買得起的藥


      藥品價格是老百姓最關注的問題,也是目前醫療改革進程中率先邁出一大步的改革領域。加強對藥品流通環節的監督,遏制具有壟斷性質的藥商、藥企從中謀取高額利潤或生產不合格的藥品,遵從市場規律,實行有效政府監管,從“源頭上”控制藥品價格,從而促進藥品生產行業的信用體制建設。同時,監管過程中還應該注意“以藥養醫”現象的蔓延。和其他國家相比,中國醫生的社會地位、出現醫療糾紛的法律保障確實存在差距,因而,出現了個別醫生亂開藥、開高價藥等不合理的現象。因此,要盡快出臺相關政策進一步保障醫生工資和社會福利,讓醫生在無后顧之憂的環境下行醫。最后,讓病人享有更多地對藥品的知情權:對基本藥品的價格了解,對相似價格、相近功能的藥品選擇。


      醫療體制改革關乎民生,是向實現“人人享有基本醫療衛生服務”的最終目標而邁進的,這就亟須健全完善基本藥物制度,建立科學合理的醫藥供應體系和價格形成機制,并對社會公開基本藥物價格。目前在北京和深圳率先實行的藥品“零加成”措施,藥品差額部分通過政府和社保基金平臺補給醫院,讓百姓實實在在受益。同時在醫改舉措中,深圳市衛生系統也努力將60%門診病人引導在社區就診。這樣,大大解決了病人“看病貴”的難題,又極大地緩解了二、三級醫院“看病難”的困擾[10]。


      3.3重新思考醫生的篩選模式,加強人文素養


      醫療衛生事業是社會道德的重要載體,在醫療消費過程中,醫生作為主導者,其道德修養、文化內涵和奉獻精神都應該處于領先地位。在國外,醫生是最受人尊敬的職業,整個群體的平均收入在全民中也是居高的。在中國,醫生的收入也應該是一流的,但實際上,卻遠遠地落后于私營企業經營者、政府公務員、法律專業人員等等。這樣的社會地位,又沒有相關政策、法律的保護,在面對醫療糾紛的時候,經常是苦不堪言。因此,給醫生一個良好的從業環境,有效地保護政策,政府加大對醫院的投入和提高醫務人員的待遇是非常重要的,“高薪養醫”也是應當的。這樣,醫生就不用想著如何提高自己的獎金,而是把更多的心思放在科研和救助病人的身上,間接地緩解醫患間關系,為醫院營造和諧的氣氛。因此,解決問題的關鍵就是不斷加大政府的投入,唯有這樣,才能促進醫療改革的進一步發展和完善。


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