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    醫療改革類型及影響因素研究——基于OECD Health Data 2006的分析

    來源:UC論文網2018-10-04 09:31

    摘要:

      摘要:以OECDHealthData2006為基礎,從醫療保障性、醫療費用抑制和醫療質量三方面分析主要經合組織國家醫療保障體系改革,可以歸納出三種改革類型:一是在醫療保障性和醫療質量方面雖取得一定成就,在醫療費用抑...

      摘要:以OECDHealthData2006為基礎,從醫療保障性、醫療費用抑制和醫療質量三方面分析主要經合組織國家醫療保障體系改革,可以歸納出三種改革類型:一是在醫療保障性和醫療質量方面雖取得一定成就,在醫療費用抑制上卻未見成效;二是在醫療保障性和醫療費用抑制上雖取得成功,卻造成了醫療質量的下降;三是成功達到醫療費用抑制和提高醫療質量的預期目的,卻造成了醫療保障性的降低。上述現象的出現與各個國家的經濟和社會政治等變量密切相關。從歷史實踐的角度來看,我國完全可以實現在保證醫療質量提高前提下提高醫療保障性、降低醫療費用的目標。


      關鍵詞:醫療改革;醫療保障性;醫療費用;醫療質量;


      作者簡介:侯圣偉(1977—),男,山東省梁山縣人,鄭州輕工業學院講師,博士,主要研究方向:社會保障、衛生經濟學。


      醫療保障體系改革關乎群眾的切身利益,是國民經濟持續健康發展的重要保證。西方發達國家的醫療保障體系經過長期發展和不斷改革,相對比較穩定和完善,其改革方面的成功經驗,可以給予我國醫療改革有益的啟示,更好地推動我國醫療保障制度的改革。對于OECD(經濟合作與發展組織,簡稱經合組織)國家醫療保障體系改革的研究,國內學術界大多集中于醫療衛生數據資料方面的對比分析與具體國家的醫療體制和改革成果的研究;而國外學術界對于OECD國家醫療保障的研究,則側重于定性研究,主要集中于對醫療改革的背景與具體事例的分析上,對于OECD國家的醫療改革經驗對我國的適用性鮮有涉及。國際醫療改革一直處于不斷變化中,本文擬以OECDHealthData2006為研究對象,以當前的視角對OECD國家已經取得的醫改共識進行定性分析,以期有助于我國的醫療保障制度改革。


      一、基于目標實現劃分的醫療改革類型


      任何社會政策的實施都具有一定目的性,醫療改革成功與否,其主要檢驗標準為改革的目標是否明確,改革的措施是否圍繞目標而進行,以及改革的結果是否實現了預期目標。醫療改革的目標是醫療改革的關鍵,直接決定了醫療改革能否取得成效。醫療改革目標的設定需要相應的評價標準,并在此基礎上進行實踐檢驗。


      1.醫療改革目標及評價標準


      當前,醫療改革的目標主要包括醫療保障性、醫療質量和醫療費用縮減3個方面。


      醫療保障性是指醫療服務需求方在使用和接近醫療服務時,其醫療保障的給付不受收入、人種、地位等因素的影響,將醫療服務使用的公平性視為第一要義。為保障醫療服務使用的公平性,須加快醫療服務體系建設,放寬醫療服務需求方的資格限定,以及提高服務的可及性。


      醫療質量是有關提供多少有效醫療服務的問題,屬于醫療保障內在性層面。E.Kelley等[1]指出,醫療質量決定于接受醫療服務的意愿,以及與此相適應的醫療保障體系的反應,即患者的需求這一主觀層面和新醫療技術及裝備引進這一技術層面,更進一步說是為了適應這一要求,政府進行醫療保障體系改革的目的、運營方式等層面的制度性努力。從這一點上來說,醫療質量應主要從患者滿意度、新技術的引進和就醫等待時間3個方面考慮。


      1980年代以來,西方國家的醫療改革基本都圍繞縮減或控制公共支出、提高效率來達到減少公民醫療費目的而展開的。醫療費用的縮減,應主要從擴大資金籌集方式和減少患者本人負擔上來進行,但不同的醫療保障體系,由于其資金籌集方式不同,因此其壓縮財政支出的效果也不一樣。比如,NHS(國民衛生服務體系)方式相比NHI(國民健康保險)方式,由于其財政收入來源主要為稅收,其調節能力較強。本文主要以公共部門與民間部門籌資的比例,以及公民醫療費用支出占GDP的比重來進行考察分析。基于以上分析,醫療保障體系改革的目標與評價指標如表1所示。


      2.主要OECD國家醫療改革類型


      首先我們看一下根據醫療改革目標與評價指標對主要國家進行的測定值(見表2)。其中,“廣泛性”和“本人負擔”為全體醫療費中個人負擔所占的比重,為1999—2004年的平均值;“資格限定”為NHS和NHI的適用比率;“可及性”為醫療使用日;“滿意度”為1999—2000年的平均值;“新技術”為每100萬人口MRI(磁共振成像)引進臺數;“等待時間”為住院患者入院等待時間;籌資方式為2003年度全體支出中公共支出所占的比例。


      將各個國家的測定值和國家間的平均值相比,高于平均值賦值為1,低于平均值賦值為0,經過二次變數間的轉換,可以得出醫療改革的不同類型。將3個改革目標的下位值進行核算,再進行二次變數轉換,可得出醫療改革的類型(見表3)。


      從表3可知,德國、瑞典和美國的醫療改革呈現出醫療費用和醫療保障性的逆反性,即德國和瑞典在醫療費用控制方面雖然表現困難,但在醫療保障性方面取得成功,而美國在醫療費用的抑制方面卓有成效。挪威在醫療保障性和醫療費用抑制方面都是失敗的,成就不顯著。相互制約型的國家都表現為在兩個方面取得成就,在一個方面成就不顯著。圍繞醫療改革的三方面目標,各個國家進行了不同的努力,出現了不同的類型,其中丹麥、法國、英國、芬蘭、荷蘭、澳大利亞、土耳其7個國家呈現出比較明顯的相互制約關系。之所以出現這種情況,與各個國家不同的經濟發展水平、政治、人口等方面的原因密切相關。


      3.醫療改革的影響因素


      Saltman等[3-4]對影響醫療改革的因素進行了很多研究分析,概括起來,可分為以下幾個方面。


      (1)經濟因素。一個國家的經濟發展狀況對醫療改革起著決定性的作用。其一,作為經濟發展狀況表現形式之一的人均GDP,影響到公民醫療需求的增加和醫療服務的供給水準;其二,失業率的上升是福利保障項目縮減的一個重要原因,也會影響到醫療改革成效;其三,政府的財政赤字水平,對于醫療保障項目會產生直接影響;其四,國民經濟的開放度會對醫療改革產生影響,在一定程度上會使國家的行動方式發生變化。


      (2)政治因素。政治因素可以從制度性和政策性2個層面來分析。從制度性層面來看,國家如果在制度性改革中居于中心地位,就必須從國家的能力和結構來分析其對醫療改革的影響,可以使用憲法結構指數來對其進行分析。憲法結構指數是指對聯邦程度、總統制、選舉制度類型、公民投票等進行數值化測定后得出的結果。從政策性層面來看,主要是指各政黨之間的競爭。從西方國家的發展歷程來看,不同政黨執政之后往往會帶來政策上的變化,而在西歐影響比較大的2個黨派是左翼政黨和CDU(基督教民主聯盟)兩大黨派的執政時間與所占議席的比例,會使醫療改革呈現不同的特色。


      (3)人口因素。人口因素在醫療改革方面一直起著重要的推動作用。根據Roberts[5]的研究,人口的老齡化雖然在一定程度上反映出醫療改革的成果,但同時也成為醫療改革的主要原因,其根源在于老齡化和超老齡化帶來的醫療需求的激增,以及相對應的有關抑制醫藥費的改革等。


      以上總結了有關醫療改革的影響因素,表4對各個因素的測定方法給予了說明。


      二、不同醫療改革類型的結合原因分析


      1.分析方法


      對醫療改革類型的綜合因素主要采用定性比較分析,使用布爾代數對影響醫療改革的宏觀經濟社會因素等進行定性研究。定性比較分析保留了定性分析的特點,并結合具體事例來分析說明,將所有相關的原因變量進行整體組合,結合原因來說明結果變量。比如,如果存在4個原因變量,可將其表示為二次變量形式,可能的原因組合變為16個,再將這16個原因組合以結合變量的名義與結果變量進行對比分析。在本研究中共有8個原因變量(見表4),存在256個組合,通過將其與結果變量進行對比,可以推斷出其最終的原因組合。


      2.分析結果


      從表3可知,各個國家的醫療改革效果可從醫療保障性、醫療質量和費用抑制三方面來衡量,其在兩方面取得成功的同時都會在另一方面存在不足,三者之間是一種相互制約的關系。我們對其醫療改革的成果利用8個原因變量來進行推斷,其結果見表5。在表5中,結合原因轉化為二次變量來表示,“1”表示測定值大于平均值,“0”表示測定值小于平均值;結果變量中Y1為類型1國家,Y2為類型2國家,Y3為類型3國家,無數值表示模糊難以界定。例如,結合原因GDP中丹麥的測定值為1,意味著丹麥的GDP高于比較對象國家GDP值的平均數。同理,丹麥的結合原因OLD為0,表示丹麥65歲以上老人的比例低于其他國家的平均比例。由表5可以看出,影響丹麥醫療改革的結合原因,包含相對較高的GDP、政府財政赤字比例、較強的左翼政黨影響力,以及較低的老齡化指數、CDU影響力、國家自律性、失業率和經濟開放度等。


      從整體上來看,結果變數存在3個集團。結合表1和表5,類型Ⅰ的國家在醫療保障性和醫療質量方面取得顯著成就,包含丹麥、法國和英國,其在提高醫療質量的同時,在醫療公平方面也成績明顯,原因在于它們努力減輕醫療費用的負擔;類型Ⅱ的國家包括芬蘭和荷蘭,其在醫療保障性和醫療費用方面成績突出,堅持了醫療改革的目的即醫療費用抑制和醫療保障性擴大,但在提高醫療質量方面存在一定問題;類型Ⅲ的國家有澳大利亞和土耳其,其努力提高醫療質量和壓縮醫療費用,但存在醫療保障惡化的可能;而對美國、德國、挪威和瑞典來說,其醫療改革的方向為單向性,特性不明顯。


      (1)類型Ⅰ:醫療保障性+醫療質量


      上式中,大寫字母變量表示為對結果產生積極影響,小寫字母變量表示對結果產生消極影響;“×”為并列條件,是表示結合原因的符號;“+”為選擇條件,表示結合原因的對策。Y1國家類型是通過以下兩個途徑而形成的。


      第一個途徑為,人均GDP相對較高,伴隨較低的財政赤字、經濟開放度和失業率,從政治上來看,左翼政黨的力量比較強,CDU的力量較弱,國家組織主要靠自律進行,老齡化指數相對較低。由于類型Ⅰ是醫療保障性和醫療質量相對較高,從接受醫療服務者的立場來看,都會認為其改革結果會比較公平有效,從這一點來說,政治上就需要保持左翼政黨的優勢地位和行政權力行使的自律性,并且只有老齡化指數較低,才會降低醫療費用。更進一步來說,為了動員改革資源,需要較高的經濟增長率和行政自律性。


      第二個途徑為,經濟上存在較高的財政赤字和較低的增長率以及較高的失業率,但相對于CDU來說,力量較強的左翼政黨和老齡化的進展結合在了一起。在這些國家里,雖然經濟比較困難,但比較妥善地處理了老齡化所帶來的醫療需求的增長,這一點可在丹麥、法國和英國得到證明。


      對于上式,我們可以進行如下簡單的因數分解:


      括號中相加的兩項是并列的關系,各項可以相互代替,為同價要素,括號外的各項為各個國家進行醫療改革的必要結合原因,即為了進行類型Ⅰ的醫療改革,必須要有強有力的左翼政黨和微弱的CDU,需要較低的開放度與國家機構自律性的結合。


      (2)類型Ⅱ:醫療保障性+醫療費用抑制


      此式也可進行如下因數分解:


      類型Ⅱ國家出現的原因,從經濟層面來看,是其較低的經濟增長率;從社會層面來看,是其較低的老齡化;從政治層面來看,是其較低的左翼政黨支持度和國家結構的較高自律性等。類型Ⅱ國家一般來說是以犧牲醫療質量來獲得傳統性醫療改革的目的———醫療費用抑制與醫療保障性強化。對于這些國家來說,國家有著實施醫療改革的強大能力,并且其較低的老齡化指數未帶來醫療費用負擔過重的問題,在這種情況下,即使其左翼政黨力量軟弱和經濟增長低迷,其也同時成功實現了醫療費用抑制和醫療保障性強化的兩大目的,但會伴隨出現醫療質量下降的問題。


      (3)類型Ⅲ:醫療質量+醫療費用抑制


      由Y3公式可知,類型Ⅲ國家在經濟上有著較低增長率和失業率,較高的政府財政赤字;在社會方面其老齡化指數較低;在政治上其左翼政黨支持度低而CDU相對強勢,同時伴隨較高的經濟開放度。這種改革類型,由于老齡化程度較低,對于醫療的需求相對來說不高,在政治層面上缺乏推動醫療改革保障性的動力,再加上較高的經濟開放度和較低增長率及政府財政赤字,其難以確保醫療保障體系的保障性的強化。


      三、結論


      從以上分析可以看出,成功抑制醫療費用的國家,其共同點在于其具有較低的GDP和較弱的左翼政黨影響力,即在這些國家中,可以充當醫療財政的資源不足,抵制縮減醫療費用的勢力較弱。在提高醫療質量方面,大部分國家的區別并不明顯,無論是左翼政黨還是CDU,以及國家經濟的開放度,這是因為醫療質量的提高對于所有國家來說都是一個必須面對的重要醫改課題。在成功實現醫療保障性提高的國家中,其共同點在于國家對社會有著高度的自律性,因為在復雜的醫療改革中,國家相關部門的努力是順利推動改革的關鍵所在。


      目前,我國的醫療改革已經進入到“深水區”,醫療改革不能僅僅局限于數量與表面上的變化,必須滿足人民群眾對醫療“質”的變化的需求。但我們從主要OECD國家醫療改革的經驗中可以得知,醫療保障性、醫療質量與醫療費用抑制難以同時實現。考慮到我國的實際情況及人民群眾的實際需求,我國的醫改要以提高醫療保障性和醫療費用抑制為著力點,在此基礎上強調醫療質量的提高。我國經濟一直保持著高速增長,在今后相當長的一段時期,這種高速增長存在持續的可能性,這可為我們的醫改提供有力的宏觀經濟支持。從黨的全心全意為人民服務的宗旨來看,醫療改革反映了人民的訴求,是黨實施和推動醫療政策的動力來源,是保證醫改政策能夠落實的強有力的政治保證。現階段我國雖然已經進入老齡化社會,但隨著計劃生育政策的調整,如“單獨可以生二胎”等,人口結構會發生相應變化和調整,很難說人口紅利會終止或者說難以持續下去。由于類型Ⅱ的原因有著經濟增長低的因素,所以就我們國家來說,在追求確保和提高醫療保障性、降低醫療費用的同時,結合經濟高速發展的前景,應該可以保證醫療質量的同步提高。


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