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    當前我國醫療改革的困境分析及路徑探索

    來源:UC論文網2018-09-17 08:40

    摘要:

      摘要:醫改是一項重大惠民工程,與13億人民群眾的生命健康休戚相關。面對醫改這一世界性難題,我國始終堅定不移地深入推進醫療改革,旨在促進社會公正、增進人民福祉。在2015年3月召開的兩會上,李克強總理提出...

      摘要:醫改是一項重大惠民工程,與13億人民群眾的生命健康休戚相關。面對醫改這一世界性難題,我國始終堅定不移地深入推進醫療改革,旨在促進社會公正、增進人民福祉。在2015年3月召開的兩會上,李克強總理提出,推動醫改向縱深發展,為醫改在攻堅時期的進一步深入指明了前進的方向。通過透視我國當前醫療改革所處的時代背景,揭示其面臨的困境,并提出一些嶄新的思路以期為我國醫療改革的發展提供建議。


      關鍵詞:醫療改革;醫療體制;公立醫院;醫患關系;


      作者簡介:張紅(1989-),女,山東泰安人,山東師范大學公共管理學院碩士研究生。


      醫療改革,是指國家針對醫療衛生體制存在的問題進行綜合改革,目的在于通過醫療資源的合理配置解決看病難、看病貴的問題,確保全體社會成員能夠平等地享受到政府的醫療服務。近年來,我國頻繁發生的醫患糾紛以及公立醫院不斷暴露的弊端都從側面折射出醫療改革在不斷完善的過程中所面臨的艱難困境。醫療改革自開展之初至今,已取得了令人矚目的成就,尤其是自2009年開始的新醫改的開展更是取得了明顯進展。基本醫療保障制度已基本實現了全覆蓋;基層醫療衛生服務體系得到了不斷完善;基本公共衛生服務的城鄉均等化進程正逐步推進。然而,現階段我國醫療改革仍然面臨諸多問題,包括政府與市場力量的博弈難以平衡,公立醫院弊端多重,醫患矛盾難以調和等都嚴重制約著醫改的縱深發展,國家在這些方面仍需持續改進。本文從體制束縛與現實回應、政府與市場的關系、醫患關系等多個角度剖析當前我國醫療改革面臨的困境,并以此為依據來深入探索完善我國醫療改革的具體路徑,使醫療改革能夠朝著更好的方向發展前進。


      一、我國醫療改革所處的時代背景


      (一)國際背景———醫改是個世界性難題


      醫療衛生行業在發展過程中出現的問題并非我國特有,醫療改革是一個世界性的難題。縱然各個國家國情不同,但在醫療體制上都不可避免地存在著諸多問題,根本原因在于醫療公益屬性與市場化之間存在著難以調和的矛盾:既要實現醫療保障的全面覆蓋,又要避免國家陷入財政危機;既要滿足人民群眾多樣化、多層次的醫療服務需求,優化醫療資源配置,又要保證社會公平。醫療改革如何權衡以上問題,下一步又將如何展開,這些都是需要在實踐中不斷探索解決的難題。


      (二)國內背景———中國醫改30年


      改革開放以來,我國醫療衛生事業的嚴重滯后制約了整個社會公共事業的深入發展。1985年我國首次正式啟動醫療改革工作,至今已走過30年的歷程。其中,2003年席卷全國的“非典”事件成為醫改過程中一個重要的歷史轉折點。2009年實施的“新醫改”引起了社會各界的廣泛關注,然而,不斷升級的醫患矛盾、頻繁發生的醫鬧事件仍舊使醫療改革的廣度和深度難以持續。醫療改革30年來,社會各方共同致力于尋找有效的解決對策,力圖緩和醫患矛盾,推動醫療行業健康發展。從當前來看,新醫改的成效已逐步顯現,有關醫改的探索仍將繼續。


      二、當前我國醫療改革面臨的困境


      (一)醫改缺乏頂層設計,體制束縛難以突破


      當前,我國醫改已進入深水區,醫改缺乏頂層設計,社會資本與市場化配置受到多重阻礙,醫療衛生體制自身的弊端已經成為限制醫改實現飛躍發展的瓶頸所在。首先,有關部委權力分散,由于觸及多方利益,要對自身進行改革缺乏勇氣和魄力,要改革其他機構卻受到能力限制;其次,中央政府制定的各項政策傳遞到基層時,從財政撥款到簡政放權,執行力層層遞減。因此,政府當下權力與資源分配的體制頑疾成為醫改的最大障礙。此外,新醫改由衛生行政部門全權負責也是我國醫療體制固有的弊端。由于衛生行政部門與公立醫療機構存在一定的隸屬管轄關系,二者之間又有著錯綜復雜而又極為密切的利益聯系,衛生行政部門對醫療機構的行業監管力度較弱,在一定程度上削弱了醫改的推動力量。


      (二)政府角色定位不準,市場機制作用有限


      “政府主導”是深化醫改的重要原則。在醫改中,政府的職能應定位于規劃和監管,其它應充分發揮市場機制的調節作用。然而,現實中醫改政策的實施中卻存在著“政府主導即政府包辦、公立醫療機構主導、高度行政化、排斥市場機制”等誤區。[1]計劃經濟時期形成的醫療市場的政府壟斷在當下依然存在,以公立醫院為中心,行政壟斷現象較為普遍,主要表現在準入、規劃、評級、編制、科研、醫保和定價七個方面,醫療資源的市場化程度依然很低。市場機制沒有受到應有的重視,致使充分競爭的定價機制無法形成,醫療資源亦無法得到優化配置。與此同時,醫療機構的行政化問題也十分突出,具體體現為公立醫院改革在去行政化和再行政化之間難以平衡,致使“管辦分開”和“政事分開”無法實現。此外,多元辦醫和民間資本進入醫療衛生領域的進展并不明顯,這也是市場機制作用有限的一個重要體現。


      (三)醫保功能定位不清,醫保仍舊飽受詬病


      雖然我國現行醫療保障制度的完善已取得明顯成效,但從當前來看仍存在諸多問題。首先,醫療保障雖實現了廣覆蓋,但保障水平仍較低,醫保陷入了保基本但并不保大病的怪圈,尤其是在農村,“自鋸病腿”式悲劇在各地重復上演。其次,盡管多數省份已基本建立了省內異地就醫結算平臺,部分省份也實時開展了跨省醫保費用即時結算試點,但在實際執行過程中卻出現較大偏差。由于不同地區的保障水平、繳費機制存在差異,報銷比例、醫保藥品、服務設施等項目的待遇參差不齊,醫保“異地漫游”仍面臨多重障礙,醫保跨省報銷進展較慢,實現醫保全國聯網更是遙遙無期。再次,現行醫保支付改革尚處于起步階段,改革當前面臨的最大挑戰是缺乏成熟穩健的藥品經濟學評價體系,加之尚未普遍建立起醫保經辦機構以及醫療機構及藥品供應商之間制度化的談判機制,醫保付費機制不合理的細節設計導致醫療機構存在著大量有悖公益的不良行為,付費機制改革迫在眉睫。


      (四)公立醫院改革較難,醫療資源分布不均


      公立醫院改革難有突破是醫改邁入深水區的重要標志,公立醫院“看病難、看病貴”的形勢依然十分嚴峻。一方面,大醫院人滿為患,醫患之間缺乏溝通交流,醫患糾紛頻繁發生;另一方面,大醫院檢查項目多,處方開的大,醫藥價格昂貴,給患者帶來了難以承受的經濟壓力。此外,公立醫院長期存在的以藥養醫、醫藥價格虛高、藥品回扣等現象也十分普遍。同時,還出現了醫療衛生資源80%集中在城市、20%分布在農村,而城市中醫療資源80%集中在大醫院的“倒三角”現象,公立大醫院對優質醫療資源占據著絕對壟斷的地位。由于公立大醫院聚集了醫療行業一流的專家和精英,大量的醫療衛生資源和病患向公立大醫院聚集,呈現出供不應求的狀態;相反,基層醫院卻能力有限,出現了醫護人員和醫療物資大量閑置的現象,導致了醫藥衛生資源的分配嚴重不均。


      (五)醫患關系高度緊張,醫患矛盾日益突出


      近年來,我國醫患關系極為緊張,醫療糾紛頻繁發生且復雜多樣,暴力傷醫事件更是屢見不鮮,引起了社會的高度關注。醫患矛盾突出的問題主要體現在以下兩個方面。一方面,部分醫務人員缺乏職業道德,面對患者表現出較為冷淡的服務態度,并且收受“紅包”“回扣”“開單提成”等違背醫德的歪風蔓延,使得患者對醫務人員產生不信任感。另一方面,醫患溝通不暢。首先,在雙向溝通的過程中,醫護人員大多只重視藥物、手術等具體的治療措施,常常忽略了患者的心理需求和情感需求,沒有體恤到病人及家屬的擔心、焦慮情緒,使溝通過程缺乏了“人情味”;其次,醫務人員缺乏溝通技巧,在探討病情的過程中,患者對醫生使用的醫學專業用語不了解,使醫患溝通產生障礙;[2]最后,在醫療糾紛發生時,不少醫院并無采取有效措施化解醫患沖突,而是選擇息事寧人的方法,為“醫鬧”愈演愈烈提供了肥沃的土壤。


      (六)醫務人員態度消極,參與醫改熱情不高


      醫務人員是實施醫改的主要力量,但就目前來看,醫務人員參與醫改的積極性并沒有充分調動起來,醫務人員無關痛癢的消極態度使醫改無法取得實質性進展。多數醫務人員對國家出臺的醫改政策并不了解,醫改政策中有關醫務人員的切身利益問題未被廣泛提及,國家也沒有制定切實可行的保障醫務人員參與醫改的相關制度,加之醫療行業本身技術服務價格較低,醫患關系較為緊張,更使得醫務人員對正在進行的新醫改缺乏熱情。因此,如何讓醫務人員飽含熱情、積極主動地投身醫改是醫改能否取得成功的重要一環。


      三、當前深化我國醫療改革的路徑探索


      (一)加強頂層設計,改革醫療衛生體制


      面對現行醫療衛生體制自身存在的嚴重不足,必然首先沖破醫療體制的束縛,加強頂層設計。為此,國家需要進行權力體制改革,做到集權分權相結合,將目前自上而下相關部委各自為政的情況改為“監管權集中,經營權放開”。在中央和各地方層面,將醫改的政策制定權和監督執行權集中到一個機構手中,例如,在中央層面,為保證醫改執行機構的權威,國務院醫改辦需建立起穩定強力的專項制度,提供豐富的資源來保障醫改部門的工作職能。與此同時,在醫藥產業的各個板塊中,將醫院和保險業的舉辦權和經營權歸還于經營主體。監管機構亟需建立健全相關機制,使監管與經營二者既相互銜接又相對分離。[3]


      (二)明確政府責任,適當引入市場機制


      我國醫改要充分發揮政府在醫改中的主導作用,堅持政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位,強化政府的公共醫療責任和醫療經費投入,增強政府對公共醫療的法律協調能力與管理體制建設。[4]然而需要注意的是,政府主導并非政府包辦。在醫改中,政府的角色應定位于合理干預醫療衛生服務的質量和價格,整頓醫療衛生市場秩序,加強市場監管。因此,政府亟需改變過去長期形成的醫療市場的壟斷現象,只管自己該管的事情,促進政府職能的理性回歸。此外還需適當引入市場機制,充分發揮市場在醫療資源配置中基礎性、決定性的作用,激發市場活力,動員多元社會力量的積極參與,完善競爭機制,不斷滿足社會公眾多層次、多樣化的醫療衛生服務需求。因此,政府要在保證醫療服務公益性的前提下,放開社會資本的準入門檻,大力鼓勵社會辦醫。


      (三)推進大病保險,改革醫療保障制度


      第一,推進城鄉居民大病保險工作。首先,建立穩定的籌資機制,加強政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制建設;其次,合理確定大病保險的保障水平,縮小城鄉差異,制定城鄉居民均衡的大病起付標準;最后,加強商業保險機構承辦大病保險的監督管理,提高保險機構的準入門檻。第二,通過跨省區域性試點模式,促進醫保全國聯網的實現。相關部門應采用區域性試點模式,在區域內部率先統一醫保結算病種種類、價格和報銷比例等項目,運用信息技術手段逐步實現聯網結算,加快醫保全國聯網的實現。第三,著力推進醫保支付改革,建立預付為主的多元支付體系。推行以總額預付為主體,綜合運用按病種支付、按人頭支付、按服務項目支付等多種支付方式,形成相互補充的混合式支付體系。[5]此外,建立醫保經辦機構、醫療機構及藥品供應商三者協同發展的談判支付機制,提高社保機構經辦服務的能力和水平,建立起醫保對醫療服務行為的激勵機制和約束機制,嚴格控制醫療費用過快增長,切實保障醫保基金的安全。


      (四)改革公立醫院,完善分級診療制度


      第一,完善分級診療制度。首先,合理控制大醫院建設規模,防止醫院盲目擴張,為病人分診、分流掃除障礙;其次,在綜合性大醫院和基層醫療機構間建立密切的合作關系,搭建合作交流的網絡信息平臺,逐步實現醫療衛生資源的縱向流動,同時提高常見病、多發病的基層首診和治療比例,建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式,形成“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的就醫格局;[6]最后,加強衛生人才隊伍建設,解放醫生,鼓勵醫生到基層多點執業,完善激勵機制,為基層定向培養優秀的全科醫生。第二,破除以藥補醫,深入進行補償機制改革。堅定醫藥分開,理順醫療服務和藥品價格,對有競爭性的藥品放開價格管制,絕大部分藥品取消政府定價,交由市場決定,建立全新的藥品價格形成機制。同時,建立科學的補償機制,用“以醫養醫”取代“以藥養醫”,堅持政府增加補貼為主、適當調整醫療服務收費為輔的原則,并與建立經費保障機制相協調,嚴厲杜絕過度醫療,切實減輕人民群眾的醫療負擔。[7]


      (五)化解醫患矛盾,構建和諧醫患關系


      首先,醫生要堅持合理檢查、用藥、收費,嚴令禁止醫生收受藥品回扣,增強醫患之間的相互信任。其次,暢通醫患溝通渠道。一方面,提高醫務人員的醫療服務質量,改變對病人的冷漠態度,給患者多一些心理安慰,減少其恐懼感和焦慮情緒,滿足其多樣化的心理需求;另一方面,創新醫患溝通形式,拓寬意見反映渠道,可以召開醫患溝通座談會、開通“院長信箱”、醫院官方微博方式等讓患者直接向院方反映個人意見,醫院要及時受理病人投訴,集中收集患者反饋的意見和建議,提出整改方案,切實做好預防調節工作。再次,新聞媒體應準確定位自身角色,對醫療糾紛客觀公正地進行報道,推動醫患糾紛的調和與化解。最后,社會輿論和病人應消除對醫生的誤解,大多數醫務人員以高度負責的精神來為患者排憂解難,為醫療事業付出了艱辛的努力,不應因個別現象而對醫務人員全盤否定。[8]


      (六)激勵醫務人員,增強醫改參與熱情


      醫務人員是醫改政策制定和實施過程的主力軍,因此要充分發揮其重要作用,切實提高其參與醫改的積極主動性。首先,建立健全醫務人員參與醫改的相關制度。建立起醫務人員的專家咨詢制度,讓醫務人員積極建言獻策并及時反饋給相關醫改部門。其次,暢通溝通渠道,充分利用多元的主流媒體平臺,通過政府相關部門和各級醫療機構的官網、官方微博等實時公開醫改信息,搭建開放的溝通互動平臺。再次,積極發揮各級黨派和社會團體的積極作用,提高醫務人員參與醫改的能力和水平。最后,深化相關制度改革,尤其加快醫療行業人事制度改革,努力提高醫務人員的技術服務價格,健全人員激勵機制,讓醫務人員能夠積極主動地投入到醫改事業中。


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