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    当前我国医疗改革的困境分析及路径探索

    来源:UC论文网2018-09-17 08:40

    摘要:

      摘要:医改是一项重大惠民工程,与13亿人民群众的生命健康休戚相关。面对医改这一世界性难题,我国始终坚定不移地深入推进医疗改革,旨在促进社会公正、增进人民福祉。在2015年3月召开的两会上,李克强总理提出...

      摘要:医改是一项重大惠民工程,与13亿人民群众的生命健康休戚相关。面对医改这一世界性难题,我国始终坚定不移地深入推进医疗改革,旨在促进社会公正、增进人民福祉。在2015年3月召开的两会上,李克强总理提出,推动医改向纵深发展,为医改在攻坚时期的进一步深入指明了前进的方向。通过透视我国当前医疗改革所处的时代背景,揭示其面临的困境,并提出一些崭新的思路以期为我国医疗改革的发展提供建议。


      关键词:医疗改革;医疗体制;公立医院;医患关系;


      作者简介:张红(1989-),女,山东泰安人,山东师范大学公共管理学院硕士研究生。


      医疗改革,是指国家针对医疗卫生体制存在的问题进行综合改革,目的在于通过医疗资源的合理配置解决?#24202;?#38590;、?#24202;?#36149;的问题,确保全体社会成员能够平等地享受到政府的医疗服务。近年来,我国频繁发生的医患纠纷以及公立医院不断暴露的弊?#30805;?#20174;侧面折射出医疗改革在不断完善的过程中所面临的艰难困境。医疗改革自开展之初?#20004;瘢?#24050;取得了令人瞩目的成就,尤其是自2009年开始的新医改的开展更是取得了明显进展。基本医疗保障制度已基本实现了全覆盖;基层医疗卫生服务体系得到了不断完善;基本公共卫生服务的城乡均等化进程正逐步推进。然而,现阶段我国医疗改革仍然面临诸多问题,包括政府与市场力量的博弈难以平衡,公立医院弊?#30805;?#37325;,医?#27982;?#30462;难以调和等都严重制约着医改的纵深发展,国家在这些方面仍需?#20013;?#25913;进。本文从体制束缚与?#36136;?#22238;应、政府与市场的关系、医患关系等多个角度剖析当前我国医疗改革面临的困境,并?#28304;?#20026;依据来深入探索完善我国医疗改革的具体路径,使医疗改革能够朝着更好的方向发展前进。


      一、我国医疗改革所处的时代背景


      (一)国际背景———医改是个世界性难题


      医疗卫生行业在发展过程中出现的问题并非我国特有,医疗改革是一个世界性的难题。纵然各个国家国情不同,但在医疗体制上都不可避免地存在着诸多问题,根本原因在于医疗公益属性与市场化之间存在着难以调和的矛盾:既要实现医疗保障的全面覆盖,又要避免国家陷入财政危机?#24739;?#35201;满足人民群众多样化、多层次的医疗服务需求,优化医疗资源配置,又要保证社会公?#20581;?#21307;疗改革如何权衡以上问题,下一步又将如何展开,这些都是需要在?#23548;?#20013;不断探索解决的难题。


      (二)国内背景———中国医改30年


      改革开放以来,我国医疗卫生事业的严重滞后制约了整个社会公共事业的深入发展。1985年我国首次正式启动医疗改革工作,?#20004;?#24050;走过30年的历程。其中,2003年席卷全国的“非典”事件成为医改过程中一个重要的历?#32439;?#25240;点。2009年实施的“新医改”引起了社会各界的广泛关注,然而,不断升级的医?#27982;?#30462;、频繁发生的医?#36136;?#20214;仍旧使医疗改革的广?#32676;?#28145;度难以?#20013;?#21307;疗改革30年来,社会各方共同致力于寻找?#34892;?#30340;解决对策,力图缓和医?#27982;?#30462;,推动医疗行业健康发展。从当前来看,新医改的成效已逐步显现,有关医改的探索仍将继续。


      二、当前我国医疗改革面临的困境


      (一)医改缺乏顶层设计,体制束缚难以突破


      当前,我国医改已进入深水区,医改缺乏顶层设计,社会资本与市场化配置受到多重阻碍,医疗卫生体制自身的弊端已经成为限制医改实现飞跃发展的瓶颈所在。首先,有关部委权力分散,由于触及多方利益,要对自身进行改革缺乏勇气?#25512;?#21147;,要改革其他机构?#35789;?#21040;能力限制;其?#21361;?#20013;央政府制定的各项政策传递到基层?#20445;?#20174;财政拨款到简政放权,执行力层层递减。因此,政府当下权力与资源分配的体制顽疾成为医改的最大障碍。此外,新医改由卫生行政部门全权负责也是我国医疗体制固有的弊端。由于卫生行政部门与公立医疗机构存在一定的隶属管辖关系,二者之间又有着错综复杂而?#26088;?#20026;密切的利益联系,卫生行政部门对医疗机构的行?#23548;?#31649;力度?#20808;酰?#22312;一定程度上削弱了医改的推动力量。


      (二)政府角色定位不准,市场机制作用有限


      “政府主导”是深化医改的重要原则。在医改中,政府的职能应定位于规划?#22270;?#31649;,其它应充分发挥市场机制的调节作用。然而,?#36136;?#20013;医改政策的实施中却存在着“政府主导即政府包办、公立医疗机构主导、高度行政化、排斥市场机制”等误区。[1]计划经济时期形成的医疗市场的政府垄断在当下依然存在,以公立医院为中心,行政垄断现象较为普遍,主要表现在准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价七个方面,医疗资源的市场化程度依然很低。市场机制没有受到应有的重视,致使充分竞争的定价机制无法形成,医疗资源亦无法得到优化配置。与此同?#20445;?#21307;疗机构的行政化问题也十分突出,具体体?#27835;?#20844;立医院改革在去行政化和再行政化之间难以平衡,致使“管办分开”和“政事分开”无法实现。此外,多元办医和民间资本进入医疗卫生领域的进展并不明显,这也是市场机制作用有限的一个重要体现。


      (三)医保功能定位不清,医保仍旧饱受诟病


      虽然我国?#20013;?#21307;疗保障制度的完善已取得明显成效,但从当前来看?#28304;?#22312;诸多问题。首先,医疗保障虽实现了广覆盖,但保障水平仍?#31995;停?#21307;保陷入了保基本但并不保大病的怪圈,尤其是在农村,“自锯病?#21462;?#24335;悲剧在各地重复上演。其?#21361;?#23613;管多数省份已基本建立了省内异地就医结算?#25945;ǎ?#37096;分省份也实时开展了跨省医保费用即时结算试点,但在?#23548;?#25191;行过程中却出现较大偏差。由于不同地区的保障水?#20581;?#32564;费机制存在差异,报销比例、医保药品、服务设施等项目的待遇参差不齐,医保“异地漫游”仍面临多重障碍,医保跨省报销进展?#19979;?#23454;现医保全国联网更是遥遥无期。再?#21361;中?#21307;保支付改革尚处于起步阶?#21361;?#25913;革当前面临的最大挑战是缺乏成熟稳健的药品经济学评价体系,加之?#24418;?#26222;遍建立起医保经办机构以及医疗机构及药品供应商之间制度化的谈判机制,医保付费机制不合理的细节设计导致医疗机构存在着大量有悖公益的不良行为,付费机制改革迫在眉睫。


      (四)公立医院改革较难,医疗资源分布不均


      公立医院改革难有突破是医改迈入深水区的重要标志,公立医院“?#24202;?#38590;、?#24202;?#36149;”的?#38382;?#20381;然十分严峻。一方面,大医院人满为患,医患之间缺乏沟通交流,医患纠纷频繁发生;另一方面,大医院检查项目多,处方开的大,医药价格昂贵,给患者带来了难以承受的经济压力。此外,公立医院长期存在的以药养医、医药价格虚高、药品回扣等现象也十分普遍。同?#20445;?#36824;出现了医疗卫生资源80%集?#24615;?#22478;市、20%分布在农村,而城市中医疗资源80%集?#24615;?#22823;医院的“倒三角?#27605;?#35937;,公立大医院对优质医疗资源占据着绝对垄断的地位。由于公立大医院聚集了医疗行业一流的专家和精英,大量的医疗卫生资源和病患向公立大医院聚集,呈现出供不应求的状态;相反,基层医院却能力有限,出现了医护人员和医疗物资大量闲置的现象,导致了医药卫生资源的分配严重不均。


      (五)医患关系高度紧张,医?#27982;?#30462;日益突出


      近年来,我国医患关?#23548;?#20026;紧张,医疗纠纷频繁发生且复杂多样,暴力伤医事件更是屡见不鲜,引起了社会的高度关注。医?#27982;?#30462;突出的问题主要体现在以下两个方面。一方面,部分医务人员缺乏职业道德,面对患者表现出较为冷淡的服务态度,并且收受“红包”“回扣”“开单提成”等违背医德的歪风蔓延,使得患者对医务人员产生不信任感。另一方面,医患沟通不畅。首先,在双向沟通的过程中,医护人员大多只重视药物、?#36136;?#31561;具体的治疗措施,常常忽略了患者的心理需求和情?#34892;?#27714;,没有体恤到病人及家属的担心、焦虑情绪,使沟通过程缺乏了“人情味?#20445;?#20854;?#21361;?#21307;务人员缺乏沟通技巧,在探讨病情的过程中,患者对医生使用的医学专业用语不了解,使医患沟通产生障碍;[2]最后,在医疗纠纷发生?#20445;?#19981;少医院并无采取?#34892;?#25514;施化解医患冲突,而是选择息事宁人的方法,为“医闹”愈演愈烈提供了肥沃的土壤。


      (六)医务人员态度消极,参与医改热情不高


      医务人员是实施医改的主要力量,但就目前来看,医务人员参与医改的积极性并没有充分调动起来,医务人员无关痛痒的消极态度使医改无法取得实质性进展。多数医务人员对国家出台的医改政策并不了解,医改政策中有关医务人员的切身利益问题未被广泛提及,国家也没有制定切实可行的保障医务人员参与医改的相关制度,加之医疗行?#24403;旧砑际?#26381;务价格?#31995;停?#21307;患关系较为紧张,更使得医务人员对正在进行的新医改缺乏热情。因此,如何让医务人员饱含热情、积极主动地投身医改是医改能否取?#36152;?#21151;的重要一环。


      三、当前深化我国医疗改革的路径探索


      (一)加强顶层设计,改革医疗卫生体制


      面对?#20013;?#21307;疗卫生体制自身存在的严重不足,必然首先冲破医疗体制的束缚,加强顶层设计。为此,国家需要进行权力体制改革,做到集权分权相结合,将目前自上而下相关部委各自为政的情况改为“监管权集中,经营权放开”。在中央?#36879;?#22320;方层面,将医改的政策制定权?#22270;?#30563;执行权集中到一个机构手中,例如,在中央层面,为保证医改执行机构的权威,国务院医改办需建立起稳定强力的专项制度,提供丰富的资源来保障医改部门的工作职能。与此同?#20445;?#22312;医药产业的各个板块中,将医院和保险业的举办权和经营权归还于经营主体。监管机?#20851;?#38656;建立健全相关机制,使监管与经营二者既相互衔接又相对分离。[3]


      (二)明确政府责?#21361;?#36866;当引入市场机制


      我国医改要充分发挥政府在医改中的主导作用,坚?#32456;?#24220;在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位,强化政府的公共医疗责任和医疗经费投入,增强政府对公共医疗的法?#23578;?#35843;能力与管理体制建设。[4]然而需要注意的是,政府主导并非政府包办。在医改中,政府的角色应定位于合理干预医疗卫生服务的质量?#22270;?#26684;,整顿医疗卫生市场秩序,加强市场监管。因此,政府亟需改变过去长期形成的医疗市场的垄断现象,只管自己该管的事情,促进政府职能的理性回归。此外还需适当引入市场机制,充分发挥市场在医疗资源配置中基础性、决定性的作用,激发市场活力,动员多元社会力量的积极参与,完善竞争机制,不断满足社会公众多层次、多样化的医疗卫生服务需求。因此,政府要在保证医疗服务公益性的前提下,放开社会资本的准入门槛,大力鼓励社会办医。


      (三)推进大病保险,改革医疗保障制度


      第一,推进城乡居民大病保险工作。首先,建立稳定的筹资机制,加强政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制建设;其?#21361;?#21512;理确定大病保险的保障水平,缩小城乡差异,制定城乡居民均衡的大病起付标准;最后,加强商?#24403;?#38505;机构承办大病保险的监督管理,提高保险机构的准入门槛。第二,通过跨省区域性试点模式,促进医保全国联网的实现。相关部门应采用区域性试点模式,在区域内部率先统一医保结算病种种类、价格和报销比例等项目,运用信息?#38469;?#25163;段逐步实?#33267;?#32593;结算,加快医保全国联网的实现。第三,着力推进医保支付改革,建立预付为主的多元支付体系。推行以总额预付为主体,综合运用?#24202;?#31181;支付、按人?#20998;?#20184;、按服务项目支付等多种支付方式,形成相互补充的混合式支付体系。[5]此外,建立医保经办机构、医疗机构及药品供应商三者协同发展的谈判支付机制,提高社保机构经办服务的能力和水平,建立起医保对医疗服务行为的激励机制和?#38469;?#26426;制,严格控制医疗费用过快增长,切?#24403;?#38556;医保基金的安全。


      (四)改革公立医院,完善分级诊疗制度


      第一,完善分级诊疗制?#21462;?#39318;先,合理控制大医?#33322;?#35774;规模,防止医院盲目扩张,为病人分诊、分流扫除障碍;其?#21361;?#22312;综合性大医院和基层医疗机构间建立密切的合作关系,搭建合作交流的网络信息?#25945;ǎ?#36880;步实现医疗卫生资源的纵向流动,同时提高常见病、多发病的基层首诊和治疗比例,建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局;[6]最后,加强卫生人才?#28216;?#24314;设,解放医生,鼓励医生到基层多点执业,完善激励机制,为基层定向培养优秀的全科医生。第二,破除以药补医,深入进行补偿机制改革。坚定医药分开,理顺医疗服务和药品价格,对有竞争性的药品放开价格管制,绝大部分药品取消政府定价,交由市场决定,建立全新的药品价格形成机制。同?#20445;?#24314;立科学的补偿机制,用“以医养医”取代“以药养医?#20445;?#22362;?#32456;?#24220;增加?#22266;?#20026;主、适当调整医疗服务收费为辅的原则,并与建立经费保障机制相协调,严厉杜绝过度医疗,切?#23548;?#36731;人民群众的医疗负担。[7]


      (五)化解医?#27982;?#30462;,构建和谐医患关系


      首先,医生要坚持合理检查、用药、收费,严令禁止医生收受药品回扣,增强医患之间的相互信任。其?#21361;?#30021;通医患沟通渠道。一方面,提高医务人员的医疗服务质量,改变对病人的冷漠态度,给患者多一些心理安慰,减少其?#24535;?#24863;和焦虑情绪,满足其多样化的心理需求;另一方面,创新医患沟通形式,拓宽意见?#20174;城?#36947;,可以召开医患沟通座谈会、开通“院长信箱”、医院官方微博方式等让患者直接向院方?#20174;?#20010;人意见,医院要及时受理病人投诉,集中收集患者反馈的意见和建议,提出整改方?#31119;?#20999;实做好预防调节工作。再?#21361;?#26032;闻?#25945;?#24212;准确定位自身角色,对医疗纠纷客观公正地进行报道,推动医患纠纷的调和与化解。最后,社会舆论和病人应消除对医生的误解,大多数医务人员以高度负责的精神来为患者排忧解难,为医疗事业付出了艰辛的努力,不应因个别现象而对医务人员全盘否定。[8]


      (六)激励医务人?#20445;?#22686;强医改参与热情


      医务人员是医改政策制定和实施过程的主力军,因此要充分发挥其重要作用,切实提高其参与医改的积极主动性。首先,建立健全医务人员参与医改的相关制?#21462;?#24314;立起医务人员的专?#26131;?#35810;制度,让医务人员积极建言献策并及时反馈给相关医改部门。其?#21361;?#30021;通沟通渠道,充分利用多元的主流?#25945;迤教ǎ?#36890;过政府相关部门?#36879;?#32423;医疗机构的官网、官方微博等实时公开医改信息,搭建开放的沟通互动?#25945;ā?#20877;?#21361;?#31215;极发挥各级党派和社会团体的积极作用,提高医务人员参与医改的能力和水?#20581;?#26368;后,深化相关制度改革,尤其加快医疗行业人事制度改革,努力提高医务人员的?#38469;?#26381;务价格,健全人员激励机制,让医务人员能够积极主动地投入到医改事业中。


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