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    論中長期醫療改革重要任務:推進醫療同質化

    來源:UC論文網2018-09-15 09:05

    摘要:

      通過回顧我國醫療改革的現狀和問題,梳理了醫療改革的關鍵環節,提出了醫療同質化的概念。實施醫療技術同質化是我國中長期醫療改革的重要目標和任務,實施醫療同質化可以從執業醫師規范化培訓、區域醫療資源整合...

      通過回顧我國醫療改革的現狀和問題,梳理了醫療改革的關鍵環節,提出了醫療同質化的概念。實施醫療技術同質化是我國中長期醫療改革的重要目標和任務,實施醫療同質化可以從執業醫師規范化培訓、區域醫療資源整合、區域信息化建設、統一醫療評價指標、高標準構建基層醫院、移動醫療互聯網來著手推進。


      關鍵詞:醫療同質化;醫藥衛生體制改革;醫療資源;


      作者:賴偉等


      1我國目前醫療改革的現狀和問題


      新醫改實施5年來,醫保覆蓋面持續穩步增長,根據國家衛生計生委統計,目前我國居民各類醫保參保率已經達到95%以上,在大病醫保和少兒醫保方面也取得了進展,有效地保障了人民群眾的生命健康。對比仍然有5000萬人沒有任何醫療保障的美國(也正是奧巴馬總統致力解決的醫療改革問題)[1],尤其彰顯了進步。此外,在縣級公立醫院改革、住院醫生規范化培訓、衛生信息化建設等方面也取得了進展。5年來,醫改始終是一個熱點話題,社會各界圍繞醫療改革中的公益性問題、“看病難、看病貴”問題、醫保問題、基本醫療和基本藥物問題等建言獻策。很多地方政府和衛生主管部門也不斷推出新政策、新辦法踐行新醫改。可以說,國家和各級政府對醫療衛生的重視程度達到了歷史上最好的階段。這也是今后繼續推進醫療改革的有利因素。


      誠然,醫療領域中存在的問題也不容忽視,一些重點和難點問題并沒有得到有效的解決,主要包括以下幾個方面。


      第一,“看病難”問題:“看病難”主要是大醫院“看病難”,中小醫院一般不存在這個問題。現在大醫院虹吸效應更加明顯,排隊3小時看病3分鐘已經成為常態,這個問題的解決需要切實推進有序就醫。


      第二,“看病貴”問題:目前,我國居民就醫負擔總額及個人負擔比例仍然偏高,對比發達國家就醫個人負擔比例(2009年:德國23.1%,英國15.9%,日本17.7%)仍有改進空間,需要在藥品及耗材流通、醫院公益性建設和衛生投入上繼續改革[2]。


      第三,醫療機構補償問題:醫療機構的補償問題始終是一個重要的環節,如果不改變各級公立醫院的逐利性,就很難糾正醫療機構和醫務人員或多或少的誘導醫療行為。事實上,現在的醫院普遍都存在程度不等的過度醫療,這也使得國家的衛生投入打了不少折扣。


      第四,分級診療問題:分級診療是為了實現患者有序就醫,但在實際中執行得并不好。表面上來看是患者擇醫自由度太大以及優質醫療資源有限所致,但從深層次來看,其實是不同級別的醫院醫療質量有高低差別,如果不改變這一狀況,就難以有效地實施分級診療。


      2醫療改革領域中熱點問題討論


      2.1關于基本醫療問題


      我國要實現中長期的醫療改革目標,如何清晰界定基本醫療非常重要。因為只有把基本醫療界定清楚了,才能圍繞基本醫療的需求進行有效的衛生政策制定和醫療資源配置。


      在討論基本醫療的時候,三級醫院制度與優質醫療資源這兩個重要的相關方不得不提及。事實上,目前我國存在的三級醫院制度是否合理值得探討。這種制度設計原本是基于良性的有序就醫構想,但是這一等級結構,實際上是人為地劃分了醫院和醫生的優劣,等于直接告知老百姓哪里的醫生和醫療條件好、哪里的不好。我們經常都在說:“生命是寶貴的,生命是無價的。”那么試問,老百姓為什么要去差一點的醫院看水平差一點的醫生呢?同理,目前有關優質醫療資源的存在是否合理也值得商榷。優質醫療資源在我國實際上就是三級醫院的代名詞。在很多地方,政府都要求優質醫療資源去幫扶中小醫院,以提高他們的技術水平。這樣其實就始終存在一個問題:到底是應該常年不斷地去幫扶中小醫院提高水平,還是應該就把中小醫院建設成優質醫療資源?如果中小醫院長期都需要幫扶,選擇后者才是治本之道。再者,現在新增加的醫院都應該按照三級醫院來設計才對,否則政府投資眾多社區衛生服務中心及縣級醫院,從建成開始就是落后的,建成開始就需要優質醫療資源下沉來扶持,這里還存在著不同程度的投資浪費。醫療服務就其基本形式而言,就是門診和住院服務兩類。政府需要對大多數老百姓提供的其實是基本醫療而不是優質醫療,而要達到為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務,實際上是需要不斷地推進基本醫療框架下的醫療技術同質化。現階段,可能把二甲醫院的醫療技術水平作為基本醫療水平并作為同質化水平的參照物比較具有可行性。


      2.2關于醫療資源整合問題


      目前,醫療衛生突出的問題還是大城市和大醫院擁有了過多的醫療資源,導致就診患者越來越多,而中小醫院卻面臨患者不足,甚至有些處于不能維持正常運營的困境。近年來,對于如何有效配置醫療資源,使之更好地為老百姓服務已經討論過很多,政府也在不斷強調優化醫療資源配置,但成效依然有限。


      醫療資源有兩個核心要素,分別為硬件設施和醫務人員,其中人是決定性的因素。如果一家醫療機構有很好的建筑和設備,但沒有知名的專家教授,也不能成為好的醫院。反之,很多患者追著專家跑,哪怕距離遠和費用高,加之我國的患者擇醫自由度太大,使得優質醫療資源實際上處于不堪重負的狀態,患者越來越多,由此而帶來的醫療安全隱患也很大。一些以醫療集團為代表的醫療資源重組,能否實現預期目標,關鍵在于利益的重組和體制的改革,否則即使有多方合力推動,也存在著難以逾越的壁壘[3]。


      2.3關于雙向轉診問題


      在促進患者有序就醫方面,一直以來我們都強調雙向轉診的重要性。誠然,基層醫院看常見病和多發病、大醫院看疑難雜癥是一種理想的就醫秩序,但問題是怎樣才能落地、怎樣才能有效地實施。對于雙向轉診的研究和政策制定一般都會參考國外的經驗,但是國外能實施雙向轉診的基礎是強制性的預先簽約,患者首診只能在社區。在我國,如果要實施好雙向轉診,也必須強制性地實施社區首診。但在目前患者就醫已經實現自由度很大的情況下,強制實施困難很大,也會讓本已尖銳的醫患矛盾雪上加霜。另外,一個深層次的問題經常被忽略,那就是我國大醫院往往比小醫院的設施、設備好,醫療技術水平高,這和國外的情況不同。國外的診所、社區醫院及專科醫院之間是一種協作關系,并沒有顯而易見的技術水平高低差別。


      2.4關于醫療保險問題


      醫療保險是現代醫療服務業的核心組成要素,在優化醫療資源配置和促進有序就醫的過程中扮演很重要的角色。無論社區首診還是分級診療,要落到實處都需要醫保部門的強力配合,這在國外也是一樣。目前我國的三級醫院之間價格差并不大,優質醫療并不優價,這也是造成“看病難”的主要因素。其實經濟負擔也可以作為一個引導有序就醫的重要工具。跨省市醫保結算困難也是不少患者經常投訴的問題,這個問題有其復雜的一面,癥結在于各地的收入水平不同,繳付的金額就不同,多繳付基金的地區當然不愿意去貼補,由此也造成各省市醫保不能互聯互通實時結算。我國各地區經濟發展水平不一樣,地區差將會長期存在,如何才能實現全國范圍內的醫保互聯互通將是一個長期棘手的難點。針對這個問題,其實可以將醫保分成幾個標準,例如分為5個檔次或者9個檔次,全國統籌,讓有能力的單位或個人購買高標準的醫保,普通群眾和單位依據經濟能力自愿購買,報銷金額及比例依據繳費水平和就醫環境來決定。


      3醫療同質化的提出


      目前醫改已經到了一個攻堅克難的階段,也就是所謂的改革深水區。實際上,它越來越多地涉及基礎政策層面,需要通過體制機制創新來對既有的醫療格局進行設計和安排。本文認為,這種新的制度設計就是全面推行醫療同質化。


      3.1同質化的概念


      所謂“同質化”,是指同一大類中不同品牌的商品在性能、外觀甚至營銷手段上相互模仿,以至逐漸趨同的現象。這是一個在商品經濟中經常涉及的概念,且一般暗含貶義。通常我們說某類商品同質化嚴重,就意味著此類商品需要在品質、服務或銷售上加以改進。但在醫療領域,我國目前最需要的卻正是同質化,因為只有這樣才能不斷地優化醫療資源配置,才能制定有效的衛生政策,才能不斷引導患者實現有序就醫。醫療同質化的基礎在于首先界定好基本醫療,讓老百姓放心就醫。就好像汽車一樣,如果達到了國家強制性的產品質量標準,就可以生產并銷售,對消費者來說,首先這個車是安全的、有質量保證的。這里的產品質量標準可以等同于基本醫療的標準。


      3.2醫療同質化


      本文所指的醫療同質化,是指除了設備的因素之外,醫務人員所擁有的臨床診療、護理技能基本一致,并不存在明顯差異。也就是說,患者在社區衛生服務中和二級、三級醫院就診時所接受的醫療技術水平應該是相同的。一名患者在社區被全科醫生診斷為闌尾炎需要送往二級醫院實施急診手術,并不是說二級醫院的手術醫生比社區醫院的全科醫生高明,而是醫療職業不同而已。同理,一名患者在社區被診斷為急性心肌梗死,需要送往三級醫院進行急診支架手術,也不能說明三級醫院的醫生比社區醫院的高明,而是說這樣的手術需要到某一個醫療中心去做,這個醫療中心是區域醫療資源優化配置的結果。


      西方發達國家是現代醫學的奠基者,一直都奉行著同質化的思想。在這些國家及地區,社區的全科醫生和專科醫院的專科醫生(國外的大醫院一般為專科醫院或者手術中心)并不是技術高低的區別,而是職業發展方向的不同。這就好比兩個手藝人,一個是養花的,一個是繪畫的,不能說繪畫的就比養花的高明,他們的差別僅僅是職業方向的不同。而在我國,大醫院的醫生水平普遍比中小醫院的醫生水平高,除了大醫院的設施設備普遍好于中小醫院外,更重要的是大醫院有知名專家教授帶教,也能接觸到更多的不同類型患者,長此以往,從醫經驗或手術技巧都比中小醫院要強。我國的醫療改革要落到實處,要讓廣大的老百姓受益,長期來說就是要讓不同醫院的醫療技術水平實現同質化,這才是一條可持續的發展道路。


      4醫療同質化的實施


      4.1執業醫師的規范化培訓


      在所有醫療同質化的措施中,醫生診療技術的同質化無疑是最重要的,因為它是整個醫療服務鏈中最核心的要素。要實現醫生診療技術的同質化,首要的目標是執業醫師的規范化培訓。可喜的是,近年來,國家加大了這方面的投入,并制定了切實有效的制度(2013年國家發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》)加以保障,醫學院的學生都需要去大醫院進行規范化的培訓,培訓結束考核合格后才能行醫。實際上,這就是西方發達國家的成功經驗。目前,有資格進行規范化培訓的基地還需要不斷增加才能滿足長遠的需求。近年來,我國政府向基層醫療單位投入了大量的資源,但收效并不如預期,其中一個很重要的原因就是醫療水平不同質,相當多的老百姓還是往大醫院跑,這在一定程度上造成了醫療資源的浪費。


      4.2區域內醫療資源大整合、醫生大輪崗


      根據區域的人口結構和疾病譜進行科學、合理的衛生規劃、基礎建設和設施配置應該說并不困難,難點還是在于醫務人員的合理配置。執業醫師的規范化培訓,只能解決新增醫務人員的同質化水平,但我國還有為數眾多的中小醫院現職醫務人員以及農村醫務人員不能進行有效的培訓,如果占主要群體的中小醫院醫務人員的技術水平不能提高,就不能真正地實現醫療同質化的目標。國家需要建設更多的規范化培訓基地,讓基層醫院的醫生進修學習,對于已經參加過規范化培訓的醫生,若干年后也會面臨知識和臨床技能更新的問題,這些都需要進行有計劃的培訓和學習。在這方面,區域內的核心醫院可以發揮重要的作用。


      此外,實行區域內或醫療集團內的醫生大輪崗也不失為一個有效的辦法。例如某區域,三級醫院和二級醫院、社區醫院醫生定期輪崗,既能增進患者有序就醫,又能提高基層醫院水平。醫生多點執業也能促進這一制度的具體實施。


      4.3建設區域一體化的信息技術平臺


      現代科技的發展,尤其是信息技術的發展,為醫療同質化建設提供了前所未有的機會。就診和病案管理可以在區域化的醫療信息系統完成,方便不同醫院間患者信息的傳遞。建立區域的PACS、LIS、病理中心,可以讓社區衛生服務中心及中小醫院也能做很多檢查,通過信息系統相互查閱,對完成同質化的醫療診斷和治療都十分有利。事實上,現在有些患者不能在基層醫院首診就是因為一些檢查不能做,如果在社區衛生服務中心能做很多檢查,無疑能分流相當數量的首診患者。對于一些疑難病例的診斷治療,還可以建設跨區域的醫療信息平臺,進行遠程會診甚至遠程手術指導。除此之外,還可以建立遠程培訓中心,針對一些手術操作、理論知識進行定期培訓,也是推進醫療同質化的重要舉措。


      4.4醫療評價指標的統一


      衛生行政主管部門在考核醫院的時候,一般會用一些評價指標評價,例如某種疾病的死亡率、治愈率等,針對不同級別的醫院,會有不同的指標,級別越高,標準越高,這也是形成醫院優劣的原因。要推進醫療技術同質化,就應該堅持評價指標的統一,某類疾病的治愈率在三級醫院和一級、二級醫院應該是一樣的標準,不應該人為地去劃分醫院優劣,否則就會出現患者往大醫院跑的情況。在美國,無論社區醫院還是私人診所或者專科醫院,都可以用同樣的JCI標準來評價,它主要關注的是患者安全保障與醫療管理水平[4],通過了都可以獲得同樣的JCI認證,這就是堅持醫療同質化的行為。在新加坡,經濟條件好的患者可以住單人帶空調的病房,經濟條件差的患者的可以住多個床位無空調的大病房,僅僅是病房環境的差別而已,但都是同樣的醫生提供同質化的醫療技術服務。


      4.5高標準建設基層醫院


      目前,很多地方政府都認識到了基層醫療機構的重要性,但是按照現在的思維方式,基層醫療機構其實從建成之日起就代表著一種落后的生產力,如果配備固定的醫務人員,則代表著一種落后的生產關系。如果長此以往,最終還是難以取得老百姓的信任,無法達到預期的目標。


      要推進醫療同質化,就需要在生產關系上做文章,比如政府只負責投入基建及設備,醫務人員由三級醫院派駐及輪換(對區域內無三級醫院的縣市,可以讓縣級醫院和鄉鎮衛生院醫生定期互換)。如果老百姓去三級醫院和基層醫院看到的是一樣的醫生,他們更愿意在家門口就醫。事實上,對多數常見病和多發病而言,并不需要高、精、尖的醫療設備,基層醫院完全有能力完成醫療服務。


      4.6加快移動醫療互聯網建設


      近年來,隨著移動互聯網的飛速發展,國內外許多廠商和資本也看好醫療移動互聯網應用的前景。


      由于互聯網天生就具有同質化的特性,在未來的發展過程中,有可能會引起行業的一場巨大變革。通過移動醫療來實現醫療資源的有效配置并非遙不可及。對社會資本來說,進入移動醫療領域,比辦實體醫院能更好地促進醫療同質化的實施。移動互聯網固有的同質化屬性,加上通用性和可監督性,能更好地發揮作用,在相當程度上減少逐利性資本辦醫造成的“廣告醫院”“忽悠醫院”的現象。


      5結語


      醫療衛生事業的健康發展關系到千家萬戶,也是全面建設小康社會的基礎。如果對中長期醫療改革制定幾個大的目標,實現有序就醫或者分級診療無疑是其中一個重點目標,這不但可以從源頭上來解決“看病難”的問題,還可以極大地促進醫療衛生資源的利用效率。實施醫療同質化,正是優化醫療資源、實現可持續性醫療改革的重要環節,是現階段促進醫療衛生事業健康發展的重要任務,是促進有序就醫的關鍵舉措。


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