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    住院患者護理風險預警控制體系的建立及應用效果評價

    來源:UC論文網2018-09-14 10:28

    摘要:

      摘要:目的規避住院患者護理風險,減少護理差錯的發生,提高患者安全。方法建立護理風險預警控制體系,具體包括建立安全監控網絡、應用風險篩選和預警工具、設置風險控制制度與流程。結果臨床護士在預防壓瘡、導...

      摘要:目的規避住院患者護理風險,減少護理差錯的發生,提高患者安全。方法建立護理風險預警控制體系,具體包括建立安全監控網絡、應用風險篩選和預警工具、設置風險控制制度與流程。結果臨床護士在預防壓瘡、導管、跌倒/墜床的風險防控措施的達標率提高,上報的護理差錯事件數目較實施前減少,上報的用藥近似差錯數目較實施前比較,差異有統計學意義(χ2=92.42,P<0.01)。結論住院患者護理高危風險預警預控體系能夠有效規避風險,提高護士風險防控能力,保障住院患者安全,實現護理質量持續改進。


      關鍵詞:住院病人;降低風險行為;護理管理研究;


      作者簡介:施雁;E-mail:[email protected]


      護理風險預警是醫院風險預警的重要組成部分。國內有學者對護理風險預警系統或機制進行探索[1-2],有研究[3]證實,建立護理風險預警機制,能夠提高護士的風險識別和應對能力,降低或避免護理不良事件的發生。然而,目前在護理風險防范方面缺乏有效、可行的量化指標和科學的評價工具[2],如何應用信息化技術和科學的評價工具幫助護士早期識別風險、提高對風險的控制能力是護理風險管理的重要課題。我院自2013年借助現代計算機網絡技術,將墜床/跌倒、給藥錯誤、壓瘡和導管護理風險類型作為重點防控內容[4-5],應用當代管理科學管理工具,建立一個基于信息、便于決策、可操作性強的護理風險預警控制體系,在臨床病區投入使用,效果較好。現報告如下。


      1住院患者護理風險預警控制體系的建立


      1.1建立護理安全監控三級組織網絡


      護理部組建了三級護理安全與質量網格化架構,分別設立安全管理組織與質量管理組織。安全管理委員會下設高危監控小組、護理缺陷小組和質量改進小組,每個小組采用“委員制”管理模式。形成護理部-委員會-病區安全員的三級監控體系。委員會成員10~20名,從內科、外科、手供、老年系統遴選具有豐富臨床經驗的護理骨干或護士長擔任,設立組長、秘書各1名,每個病區設置1名安全員負責配合科室護士具體實施護理風險監控,及時了解掌握和上報相關信息。


      1.2使用住院患者護理風險預警工具


      1.2.1住院患者護理風險評估表


      我院在數據回顧性調查和專家會議的基礎上,參考國外相關評估量表形成集壓瘡、導管意外拔出和跌倒風險一體化的患者入院風險評估單。以表格的形式代替大量文字性的描述,并納入醫院信息系統形成電子化表格。用具體數值代表引起不同風險的危險因素,采用打“√”或數字代碼的形式填寫,護士勾選相應指標,電腦將自動匯總分數。并將相應護理風險類型的護理措施如病情觀察內容、導管護理、健康指導等內容用數字代號的形式表示,護士通過勾選數字進行記錄,表示采取了相應的護理預控措施。


      1.2.2三色護理風險警示標識


      三色警示標識是根據目視原理設計的系列警示標識,模擬交通警示燈中“紅、黃、綠”3種顏色,通過刺激護士、患者及其照顧者的視覺神經以引起其警覺[6]。例如,根據導管意外滑脫對患者帶來的影響將導管分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類:綠色貼紙標識Ⅲ類導管(如鼻導管等);黃色貼紙標識Ⅱ類導管(如胃管、導尿管等);紅色貼紙標識Ⅰ類導管(如胸導管、動脈留置管等)。用藥錯誤風險的三色警示標識管理內容包括:1備用藥物擺放:紅色標識電解質藥物,黃色標識神經系統藥物,綠色標識胰島素。2專科藥物配伍禁忌警示卡:根據藥物配伍禁忌的危害程度分別予以紅色、黃色、綠色予以警示,預警臨床護士藥物規范使用行為。3治療路徑:分別使用紅、黃、綠來標識靜脈通道、胃腸道及膀胱沖洗管。


      1.2.3高危藥物信息警示與實時監控工具


      護理部與信息科合作設置了網絡信息屏障[7],設置高危藥物(如過敏藥物、化療藥物、高濃度藥物等)和超大量藥物的信息化防火墻。護士醫囑處理時,系統會對高危藥物類型、劑量、濃度、單位等給予提醒。如某患者青霉素過敏,當醫生誤開或護士向藥房發送青霉素藥物信息,電腦會自動提示“該患者為青霉素陽性”的信號,阻斷了護士為青霉素患者取藥的路徑;當護士發送電解質藥物時,系統會自動提示“請警惕高濃度電解質”,提醒核對患者的電解質檢查結果,阻斷用藥錯誤風險。輸液實時監控感應系統是對高危靜脈滴注藥物的輸液進度和速度等參數進行實時監控。輸液報警器利用傳感器原理和智能分析機制,自動識別輸液袋規格,實時監測剩余液體量,并將信息通過無線接收器和智能控制器傳到護士站監護中心和遠程監護中心,讓護士和醫生實時掌握患者的輸液情況。輸液結束后提醒護士,使護士隨時隨地掌握患者補液信息。


      1.3制訂住院患者護理風險控制制度


      護理部從組織管理、預警工具的使用、重點監控對象、環節等方面制訂系列管理制度、流程和標準。包括《安全網絡組織管理制度》《護理風險評估監控管理制度》《重點護理對象、護理環節管理制度》《高危藥品安全管理制度》和《護理安全路徑與應急處理流程》。護士根據安全路徑提供護理措施,遇到突發安全問題時或風險事件發生時,按照相應的應急處理流程進行處理。同時制訂了《工作標準》和《考核標準》,分別明確安全管理組織中不同人員的職責范圍和考核內容。


      2住院患者護理風險預警控制體系的應用


      2.1體系運作


      風險預警是通過數據輸入進行定量分析、通過相關指標權重以及閾值限定對風險進行定性評價與分析,最后發出警示信號的過程。所有住院患者入院時、手術后、或病情變化時進行評估;高危風險評估分值超過閾值以及應用高危藥物的患者則被視為高危風險人群。風險控制管理措施針對正常狀態、警戒狀態和危機狀態分別采取對應的管控措施:正常情況,臨床護士每周評估1次,同時嚴格根據“護理安全路徑”對患者進行護理。當風險評估但有風險類型分值≥10分,則為“警戒狀態”,護士長對評估分值進行確認后,安全員上報“高危監控委員會”。責任護士每天評估并根據危險度和風險類型給予警示標示,護士長和監控小組成員每周評估。同時監控小組成員對風險預控進行現場指導,安全員每周填寫監控記錄單記錄高危監控措施。出現近似差錯或護理差錯發生則是危機狀態。一旦出現警戒或危機狀態,臨床護士啟動應急預案進入應急處理流程,阻止風險的擴大與蔓延,并通過不良事件上報平臺進行上報。


      2.2質量控制


      2.2.1護理不良事件的匯總與反饋


      護理部每個季度對上報的數據、案例進行匯總、統計制作成《季度安全通訊手冊》,將不良事件類型、發生事件、人群進行分類匯總,并與上個季度和往年同期數據進行比較。針對護理差錯事件和典型成功防止差錯事件進行分析,并將事件發生過程-分析改進-評價-追蹤整個過程進行詳細描述作為案例在手冊中分享,發放各病區幫助護士從差錯中吸取教訓,為完善系統提供依據。


      2.2.2風險預警控制方法的培訓與考核


      安全管理組織下的各個委員會定期對安全員進行培訓,通過專題講座、現場示范等方法介紹風險管理工具的應用;護理部每個季度召開“季度安全質量講評會”,通過質量評析并結合實際案例解析提高護士風險意識和風險管理能力。質量管理委員會下設的護理文件書寫、分級護理、搶救物品和三基考核等9個質量管理小組,通過模擬演練、護理病歷抽查、現場督察等方式,對護士的評估記錄和警示工具使用的正確性和規范性、護理防控措施的落實情況與達標率進行考核。


      3效果


      3.1實施前后護理不良事件類型比較(表1、2)


      本研究聚焦跌倒/墜床、非難免壓瘡、非計劃性拔管和給藥錯誤4種臨床主要護理風險類型,根據有無對患者造成傷害將護理不良事件分為護理差錯和近似差錯;根據患者用藥環節,將用藥錯誤分為醫囑錯誤和給藥錯誤兩種,匯總并比較2009和2013年全年安全員上報的護理不良事件,比較實施前后上報護理差錯類型以及近似用藥錯誤類型構成比。


      3.2風險控制護理措施達標率比較


      質量管理委員通過抽查的方式檢查臨床風險防控護理措施,考核分數達到80分視為達標。考核內容包括壓瘡風險、導管滑脫和用藥錯誤風險、跌倒/墜床風險的護理預控措施。2009年與2013年比較,預防導管滑脫風險護理措施達標率由91.5%提高到98.4%;預防患者跌倒/墜床護理措施達標率由89.4%提高至98.3%;預防壓瘡護理措施達標率由90.5%提高到99.77%。


      4討論


      4.1護理風險預警控制體系可以規避護理風險,保障患者安全


      高危風險的預警是護理風險管理的第一步,其首先任務是要對高危風險的識別[8],而護理風險指標的構建是預警工作的重要環節[9]。本研究中應用的高危風險評估表可以對護理過程中現有的或潛在的風險等級進行評估和篩選高危風險因子,為預防和解決風險措施提供了科學依據。以醫院信息網絡平臺為基礎預警控制,如電子護理評估單、高危藥物網絡預警系統、靜脈輸液呼叫轉移系統都是通過信息化網絡平臺實現的,不僅可以有效規避“人因失誤”,而且使風險管理更為高效。從組織、工具、應急處理流程和制度4個方面制訂的管控標準和措施,實現“人、機、環、管”的最佳匹配,進一步保障住院患者安全。結果顯示,護理風險預警控制體系可以有效預防護理不良事件的發生,發生跌倒/墜床、導管、壓瘡和跌倒的護理差錯事件數量均較實施前降低。另一方面,很多風險由于及時被護士阻斷并作為近似差錯進行上報,數據顯示,用藥近似差錯中醫囑錯誤和給藥錯誤的近似差錯事件數據均較2009年提高,兩種類型的用藥錯誤類型構成比比較,差異有統計學意義(P<0.001),說明該體系能夠從系統角度幫助臨床醫護人員屏蔽護理風險,避免護理差錯的發生。


      4.2護理風險預警控制體系可以提升護士風險管理意識與能力


      風險預警目的是實現風險控制,控制措施的落實是風險控制的最終環節。護士是臨床風險直接面對的人,也是護理風險防控措施的執行者。因此,提高護士的風險管理意識與風險管理能力尤為重要。我院在護士系統的培訓的基礎上,制訂《季度安全通訊手冊》并開展“季度安全質量講評會”,讓風險管理培訓常態化。由質量管理管理委員會對護理風險預警控制體系實施質量監控,這種組織內部的風險自控與互控,促進了護理質量持續改進。調查結果顯示,2013年在對護士壓瘡、跌倒/墜床、導管風險的護理防控措施的考核結果來看,其達標率均較2009年提高,臨床護士的風險管理意識與能力得到增強,風險防控措施得到有效落實。國外醫療風險監管體系[10]提示,近似差錯雖然沒有造成實際傷害,卻是護理安全的重要隱患之一。因此,我院鼓勵臨床積極上報近似差錯,針對可能對造成患者重大傷害的近似差錯事件,被視為高危領域,與護理差錯一樣進行根源分析,完善應對措施和方案,記錄在《季度安全通訊手冊》中,為其他科室提供警示。從臨床護理不良事件的上報數據來看,2013年近似差錯數量顯著高于2009年,這也反映了護士風險意識增強,規避風險的能力提高。


      4.3建議


      2014年國家衛計委發布的《優質護理服務評價細則》中要求“有護理風險防范措施,如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等”。本研究建立的護理高危風險預警預控管理體系,經實踐證明能夠降低以上護理風險,是一種可靠、可控、高效、安全的管理模式。然而,對于其他護理風險類型,如護理相關并發癥風險[11],尚未形成風險預測工具。因此,護理管理者可以參考或引入國外相關風險評價工具,提高風險辨識和評估的準確性。另一方面,管理者還應充分考慮風險預警預控工具在臨床應用中的易操作性,建立相匹配的護理管理制度予以保障。護理風險管理的各因素關系密切、相互依存,這也提示管理者應組建一支專科化風險防范隊伍,重視與其他學科的合作[12],在保障護理質量和患者安全的基礎上,為護士提供一個高效的、支持與和諧的工作環境。


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