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    疼痛護理質量指標的建立及在骨科病房的應用

    來源:UC論文網2018-08-10 08:57

    摘要:

      近年來,在骨科病房中開展疼痛管理逐漸普及[1-3]。我院自2010年起開展骨科無痛病房護理工作模式[4],并在此基礎上開展疼痛專科護理,取得較好的效果[5]。然而,骨科疼痛管理質量相對依靠醫療機構和管理者對疼痛...

      近年來,在骨科病房中開展疼痛管理逐漸普及[1-3]。我院自2010年起開展骨科無痛病房護理工作模式[4],并在此基礎上開展疼痛專科護理,取得較好的效果[5]。然而,骨科疼痛管理質量相對依靠醫療機構和管理者對疼痛的重視程度,缺乏規范化的標準以及評價疼痛護理質量的指標[6]。為此,我們在分析骨科病房疼痛管理中存在問題的基礎上,建立了一套疼痛護理質量指標,旨在對疼痛護理質量進行全面、持續、科學的管理,在骨科病房疼痛管理中取得了較好的效果。現報告如下。


      1疼痛護理質量指標的建立


      1.1文獻分析


      查閱中國知網、萬方數據庫、維普中文數據庫中有關疼痛護理質量管理的文獻,發表時限為2008年1月至2012年5月。關鍵詞:疼痛管理,護理質量,評價指標。共檢索出31篇文獻,查閱原文,篩選出密切相關的文獻11篇,其中報道疼痛護理質量評價指標的文獻0篇。報道疼痛護理質量管理中存在的常見問題包括:1疼痛護理的相關培訓未形成系統、規范,欠缺持續性教育。2評估-干預-效果評價的疼痛控制程序未能有效實施,特別是疼痛評估不夠準確、客觀。3管理評價多用患者的疼痛控制情況、疼痛緩解的滿意度來反映,注重終末質量評價,缺乏環節質量評價。


      1.2現狀調查


      對2012年6~12月在我院顯微創傷外科、關節外科住院患者的疼痛護理現狀進行調查,包括護士的疼痛知識與態度、護士培訓、疼痛控制程序的實施、疼痛管理等。存在的問題包括:1護士長定期對疼痛管理的總結與反饋欠科學、系統。雖然護士長在日常管理中會關注患者的疼痛控制質量,如疼痛護理文件書寫的質量、疼痛護理措施實施情況、患者對疼痛控制的滿意度,但多數納入病房管理質量的指標以護理表格書寫合格率、特級和一級護理合格率、整體滿意度等反映,無細化的疼痛護理質量評價指標。2不同層次護士進行疼痛護理時質量偏差較大。由于新護士到崗、護理人員流動、學生、進修生參與疼痛護理等因素,疼痛知識與態度欠缺,進行患者疼痛評估不夠準確、客觀,疼痛護理措施不夠及時、全面,導致患者疼痛未能得到及時、有效的緩解。


      1.3指標建立


      由科護士長、區護士長、疼痛專科護士、個案管理員、護理組長共7名組成質量管理小組。通過查閱《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》、國際醫療衛生機構認證聯合委員會(JCI)評審標準、美國疼痛協會急性疼痛管理質量評價體系、中華醫學會骨科學分會《骨科常見疼痛的專家處理建議》[7-9],以及以“專科護理質量指標”及“專科護理質量標準”為主題詞的文獻等,初步制訂疼痛護理質量評價指標。通過臨床調研,按患者入院→術前評估與護理→術后護理觀察、疼痛干預→出院的護理行為與方式的臨床流程,篩選出疼痛評估準確率、病情觀察及時率、護理記錄合格率、疼痛干預有效率、疼痛控制滿意度共5項反映疼痛護理質量的重要指標。最后通過目的抽樣方法,選擇20名專家組成核心討論組成員,討論分析各項指標的內涵及其計算公式,對不足之處進行補充和完善,確定指標評價方法。


      疼痛護理質量指標內涵如下。


      (1)疼痛評估準確性包括疼痛評估內容、方法和結果的準確性3個二級指標,評價護士進行疼痛評估時是否包括評估日期、時間、部位、疼痛評分、持續時間、睡眠影響情況、處理措施、不良反應等內容;能否準確使用由數字評定量表(NumericalRatingScale,NRS)、詞語描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS)和修訂版面部表情疼痛量表(FacesPainScaleRevised,FPS-R)三者合并制成的“簡易疼痛評估尺”進行評估;疼痛評估結果是否準確。


      (2)疼痛病情觀察及時性指護士進行疼痛評估的頻率正確,在患者入院8h內完成首次評估,手術后評估麻醉是否失效,失效后根據麻醉方式由責任護士進行全面評估。如氣管內麻醉患者每小時評估1次,共評估4次;硬膜外麻醉、腰麻或臂叢神經阻滯麻醉患者每小時評估1次,共評估3次;對于疼痛評估≥5分者,在醫生給予鎮痛處理后評估1次(靜脈或肌內注射后30min,口服藥后1h),然后每4h對患者進行1次評估,直至疼痛評估<5分;能及時判斷疼痛異常,并及時報告醫生。


      (3)疼痛護理記錄質量指疼痛相關護理記錄是否全面準確、連續、動態。全面準確指無缺項,完整,符合病情,字跡清晰,無刮、粘、涂等痕跡,格式符合要求;連續指記錄患者疼痛情況,護理措施有針對性,有記錄疼痛護理效果;動態指動態記錄患者疼痛變化,適時進行相應健康宣教記錄。制訂細化的疼痛護理記錄質量評分標準,評分≥95分的護理記錄判斷疼痛護理記錄合格。


      (4)疼痛干預有效性包括3個二級指標,分別是:患者的疼痛評分≤3分,24h疼痛頻率≤3次,24h內需要止痛解救藥物≤3次,3個指標同時滿足則判斷疼痛干預有效。


      (5)疼痛管理滿意度采用《患者對疼痛管理的滿意度問卷》(修訂版)[10]評價患者對疼痛治療方式、住院期間疼痛照顧以及對鎮痛效果的滿意度。


      疼痛護理質量指標計算公式:疼痛評估準確率和疼痛病情觀察及時率指評估準確、觀察及時的護士人數占抽查總人數的百分率;疼痛護理記錄合格率、疼痛干預有效率、疼痛控制滿意度分別指護理記錄合格、疼痛干預有效、疼痛控制滿意的病例數占總病例數的百分率。


      2疼痛護理質量指標的應用


      2.1疼痛護理質量評價與指標數據庫的建立


      2013年1~6月,由質量管理小組成員(質檢員)使用疼痛護理質量指標對顯微創傷外科、關節外科病房疼痛護理質量進行評價并填寫記錄表。每周2次現場檢查,由質檢員抽查至少5名責任護士,分別對至少5例術后當天的患者進行床邊查房,檢查護士疼痛評估內容是否全面、方法是否正確、結果與質檢員評估結果是否一致;通過查閱護理記錄、訪談患者及其家屬,評價疼痛病情觀察的及時性。每周抽查10份手術患者出院病歷的護理記錄,對疼痛相關護理記錄進行評分;通過查閱病歷資料中臨時用藥和疼痛評估的分值,評價疼痛干預的有效性。另外,隨機抽查術后出院患者,采用《患者對疼痛管理的滿意度問卷》(修訂版)評估其疼痛管理滿意度。護士長每月錄入質量評價數據,建立數據庫。


      2.2以數據為依據進行持續質量改進


      每個月末,質量管理小組對上述數據進行分析,用魚骨圖分析法找出影響疼痛護理質量的末端原因,進行要因確認后,制訂并實施改進措施,持續追蹤改進效果。例如,2013年3月的指標數據顯示,疼痛干預有效率為85.56%,低于以往平均水平。要因確認發現,影響質量的末端原因包括:1新到崗的進修醫生、輪科醫生較多,對無痛病房的管理不夠了解,對規范化疼痛治療方案不夠熟悉。2護士疼痛評估時機掌握不好,對患者進行疼痛干預后未及時評估、反饋干預效果。改進措施包括:1護士長加強與醫療區長溝通,護士長向新到崗醫生介紹無痛病房知識,發放“無痛病房醫護告知書”,使其盡快掌握無痛病房工作規程。2當新護士、學生、進修生到崗時,由專科護士調查其疼痛知識與態度,組織小課培訓,并由導師進行一對一指導,提高其疼痛護理能力。3每季度在護士職責審核時,增加疼痛護理工作專項審核,審核內容包括疼痛評估、疼痛干預與效果、疼痛健康教育、疼痛人文素質4個部分,疼痛護理工作審核成績與績效、評優掛鉤。在改進過程中,發現部分護士長有為收集數據而收集的現象,缺乏現場管理的意識與方法。我們制訂現場管理中疼痛護理質量管理的內容與流程,檢查并指導護士,以提高護士的專業知識及觀察問題的能力和判斷能力,培養責任護士或個案管理員的疼痛管理臨床思維。


      3效果


      2013年1~6月,共現場抽查護士125人次,訪談患者125例,查閱出院病歷360份,回收有效的《患者對疼痛管理的滿意度問卷》360份。比較在疼痛護理質量指標管理開始實施時(2013年1月)和實施半年后(2013年6月)的效果:疼痛評估準確率分別為92.31%(36/39)和95.45%(42/44);疼痛病情觀察及時率分別為89.74%(35/39)和97.73%(43/44);疼痛護理記錄合格率分別為90.00%(36/40)和97.50%(39/40);疼痛干預有效率分別為87.50%(35/40)和92.50%(37/40);疼痛管理滿意度分別為93.33%(56/60)和96.67%(58/60)。同時,所有病歷均記錄了疼痛狀況;全部均采用簡易疼痛評估尺記錄疼痛強度;所有患者實現定時應用止痛藥物來治療疼痛。


      4討論


      4.1疼痛護理質量指標改變了原有疼痛管理質量評價的方式


      評價指標是衡量護理質量的重要標準。但以往的疼痛管理質量評價多憑借經驗和印象進行評價,與其他的護理質量評價存在交叉、重復,未能全面、系統地反映疼痛管理的質量[1-2,11-12]。而采用我們建立的疼痛護理質量指標,管理者在檢查護士疼痛護理做得怎樣的同時,能及時測量與觀察疼痛評估準確率、疼痛病情觀察準確率過程指標,也能測量疼痛干預有效率、護理記錄合格率等終末質量指標,科學動態地反映疼痛護理質量管理的基礎、過程與結果,實現了多角度全面評價疼痛護理質量,起到了導向作用。


      實施過程中發現,評價者進行評價的時機不同,會影響評價結果的正確判斷。例如,評價者在護士已完成患者疼痛評估時,運用個案追蹤方法,詢問患者過去時間內護士進行疼痛評估的情況,容易造成主觀判斷。因此,建議進行過程指標收集時,盡量采用現場抽查的方式獲得數據,保持不同評價者評價結果的同質性。另外,護士長進行現場管理時,抽查對象大多為低年資護士,造成結果偏倚。經組織學習現場調查的方法與注意事項后,評價者做到了靈活運用現場調查的方法。


      4.2疼痛護理質量指標實現了疼痛護理服務的標準化


      護理工作狀況直接影響著疼痛管理的質量,護士應具有豐富的疼痛相關知識和積極的疼痛管理態度[13]。有研究[14]表明,相當一部分護士是在疼痛出現后才給予被動的疼痛處理。一方面,反映護士的疼痛相關知識與態度不足,另一方面,也反映疼痛管理質量評價不夠系統、規范,對疼痛護理行為無約束與指引作用。我們將5項質量指標納入日常疼痛管理,緊緊圍繞了疼痛護理工作內容,每一項指標內容的詳細說明即是疼痛護理的標準,起到了約束與指導護理評估、干預的作用,使護士提供疼痛護理不是盲目的、自發的,有助于及時發現疼痛管理中存在的偏差,也有助于護士糾正自身存在的偏差,實現疼痛護理服務的標準化。同時,護士能將疼痛護理質量及時反饋給醫療組,為醫生提供第一手臨床資料,及時評價疼痛治療的效果。下一步,我們將根據各項指標內容的詳細說明,制訂集束化綜合護理方案,使疼痛護理質量得到更好的提高。


      4.3疼痛護理質量指標實現了定量反映持續質量改進的成效


      美國疼痛協會提出,通過質量改進可以改善疼痛管理[15]。護理質量的持續改進作為護理管理的核心,疼痛護理持續質量改進需注重基于數據的質量改進過程。本研究結果表明,疼痛護理質量指標能定量反映疼痛護理質量,另外,通過持續監測,定期分析,能定量反映持續質量改進的成效。下一步,我們將根據1年來監測的結果確定本單元的目標值,更好地評價疼痛護理質量。


      5建議


      建立科學的護理質量評價體系,將醫院標準與患者標準相結合,使評價標準更適應“以患者為中心”的管理模式,以進一步提高臨床護理質量[16]。本研究雖然取得了一定的效果,但由于只限于骨科病房使用,且實施時間短,有一定的局限性。今后需在進一步推廣使用過程中,檢驗指標的靈敏度、適用性,以更好地提高疼痛護理管理質量。


      作者簡介:成守珍,E-mail:[email protected]作者簡介:黃天雯:女;碩士,副主任護師,科護士長,

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