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    詹啟敏:精準醫學帶給中國醫學發展彎道超車的機會

    來源:UC論文網2018-01-27 09:26

    摘要:

      精準醫學不是一次性的改變,而是逐漸的成熟并不斷用于臨床。  精準醫學在中國引起了各行各業的高度關注,如何能夠“精準”把握精準醫學真正內涵?中國開展精準醫學計劃,具有諸多優勢,又面臨著多重挑戰,如何...

      精準醫學不是一次性的改變,而是逐漸的成熟并不斷用于臨床。


      精準醫學在中國引起了各行各業的高度關注,如何能夠“精準”把握精準醫學真正內涵?中國開展精準醫學計劃,具有諸多優勢,又面臨著多重挑戰,如何揚長避短?面對精準醫學,醫院、醫生乃至相關的人和社會團體,似乎都在想,我可以做什么?許多民眾都帶著疑惑:精準醫學時代什么時候到來?是否已經在路上了?


      2014年12月,習近平主席在調研農村醫療衛生事業發展時指出:“沒有全民健康,就沒有全面小康”。


      國家精準醫療戰略專家組組長、中國醫學科學院副院長、中國工程院院士詹啟敏認為“健康夢”是“中國夢”最為重要的一部分。


      帶著一系列精準醫學的相關問題,《中國醫院院長》采訪了詹啟敏院士。


      中美精準醫學的差別


      《中國醫院院長》:對于精準醫學有沒有明確的概念?為什么會出現不同版本的概念呢?


      詹啟敏:簡單講,精準醫學就是通過現代生物醫學技術的方法,提供給民眾一個更加精準的個性化預防和診療服務。咋聽上去,會覺得很抽象,但精準醫學的發展目的是非常明確的。很多人對于精準醫學的概念比較模糊。因為它不是某一個學科的概念,而是醫學整體發展層面上一個大的概念,又是一系列交叉學科的系統匯合。這一年中我做了很多報告,不停地講。我之前在做學術報告時也給出過一個定義,那是它的內涵,即是應用現代遺傳技術(基因組、蛋白質組、代謝組、腸道微生物組學)、分子影像技術、分子病理、生物信息技術,結合患者生活環境和臨床數據,實現精準的疾病分類和診斷,制定具有個性化的疾病預防和診療方案。也就是大家在媒體報道中常見到的一個“非正式的教科書”式定義,許多企業在討論的時候用的就是這個定義。


      對于精準醫學的理解,現在無論是國家層面還是專家層面基本上已經達成共識。精準醫學納入“十三五”科技發展重大專項,目前已經立項。


      《中國醫院院長》:您認為中國和美國的精準醫學有差別嗎?


      詹啟敏:美國的精準醫學只是單純以基因組的技術為基礎。雖然有人把基因組分析作為精準醫學的依據,事實上,只能說基因組學是目前最成熟的,應用的操作性比較大、比較穩定,但是其他的像蛋白質組學、代謝組學、表觀遺傳組學、免疫組學、腸道微生物等,對精準醫學發展和實施也都會有幫助。基于疾病的精確分類,為診斷提供了準確的依據,其他還包括外科手術中的機器人、分子影像、微創,都是精準醫學的范疇,這是能得到大家認同的,也是目前中國業界已經達成的共識。


      美國之所以從基因組學人手,是因為基因組學研究比較成熟,是世界各國中將“大數據和醫學結合”做得最好的。將基因組學作為一個切入點,成本也比較低,可操作性更強,具有更現實的操作性。美國的精準醫學有許多值得我們學習的地方。奧巴馬當時提出來,是想以基因組學作為切入點,起到一個示范性的作用,但中國的精準醫學和美國不同的是,我們分析“精準”可參考的一系列指標,在能夠挖掘的指標中分析,大多數專家認為不能單純從基因組學出發,還要考慮到其他現代醫學和分子醫學的手段。誠然,基因組學會在其中發揮比較大的作用,但不能局限在基因組上。


      《中國醫院院長》:此前曾有消息稱,在2030年前,中國精準醫學將投入600億元,其中中央財政支付200億元,企業和地方財政配套400億元。消息一出,業內普遍覺得,相比之下,美國的投入并不是很大。但后又聽說這個消息并不準確。


      詹啟敏:對,美國的投入并不是非常大,我們國家投入會比他們多。此前有媒體采訪時,我也說這“600億”的數字并不是目前已經確定的數字,但是中國的投入會非常大。盡管美國將精準醫學計劃作為國家戰略提出來,與這樣的投入是有反差的,這是因為此前美國在基因組學和轉化醫學等方面的投入已經非常多了,而這些工作都是精準醫學的前期準備,現在他們用精準醫學將這些相關的工作串聯起來,因此就不需要再投入更多的財力了,而且之后在相關的項目中還會有額外的投入。總之,美國在前期工作的投入比較大,整體水平也是比我國高的。


      盡管如此,中國在精準醫學方面還是有彎道超車的機會。我們的原則是:不重復,他們做什么我們不去做。我們選擇研究對象一般有這么幾個標準:第一,是嚴重危害中國人民健康的疾病,因為中國疾病譜和國外的疾病譜是不太一樣的。第二,有中國特色的疾病要重點研究,不管是常見病還是罕見病。未來的精準醫學是要用于臨床的,要出中國醫學專家制定的臨床路徑。規范和標準等,因為目前醫學臨床實踐中用的診斷治療的臨床路徑,標準規范指南等,是有一個國際規范的,此前中國在這方面的貢獻是比較少的,在國際臨床醫學標準和規范的貢獻率只有3%左右。


      但是,精準醫學給我們帶來了很多機遇。比如說肺癌,群眾覺得肺癌就是肺上長了一個腫瘤,醫學人士都知道肺癌分為兩種:非小細胞肺癌(大約占80%)和小細胞肺癌(大約20%),非小細胞肺癌中又分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌,目前就是這幾個標準。但是現在臨床上出現了一些問題,同一類分期的患者,都是臨床二期的非小細胞肺癌,十位患者的話,根據分類是屬于同一類疾病,如果使用同樣方法治療的話,效果是不一樣的:有些治好了,有些治不好,有的邊治邊長,有些會復發,還有些會轉移。這說明目前的分類標準已經遠遠不能滿足我們治療的需要和給用藥物的指導性,存在很大的困惑,而精準醫學則會導致革命性的改變。


      我是77屆的學生,早年求學時了解到白血病分類比較簡單,主要是急性白血病和慢性白血病,成人白血病和幼兒白血病,再就是淋巴細胞白血病,但現在可以分出幾十種來,并且將來還可能會有更加細分的亞型出來,這個分類就會對白血病的治療和臨床轉歸有精準的把握。現在的關鍵是,新的疾病分類和治療指南規范的制定是由美國人、英國人,還是中國人完成,這就要看誰的科技創新競爭力強。所以這是一個機會。剛才說過的,一些疾病是有中國特色的,也就是這些疾病的診療標準應該是由中國來主導。眾所周知,一流的國家是制定標準的,二流的國家是發展技術的,三流的國家是根據別人的規范和技術來搞制造。中國曾經是制造大國,現在的中國如果要向醫學強國發展,就要往制定標準的方向去努力。此外,中國臨床資源比較豐富,開展科學組織項目,在中國有組織上的優勢,能夠集中力量辦大事,像制造“兩彈一星”一樣,將中國的疾病資源和優勢資源整合起來,這樣,中國就有可能實現彎道超車。


      這也就是我要強調的,其他國家做得好的地方,我們可以共享這些成果,但是我們的重點是在中國需求大和空白的領域。還是以腫瘤為例,除了肺癌、胃癌、食管癌、肝癌都是中國特色腫瘤。其他國家不太感興趣,但這就是我們要主攻的方向。


      要使盲目用藥變為主動精準用藥


      《中國醫院院長》:為什么現在是提出推動發展精準醫學的時機?


      詹啟敏:若干年以前,注射青霉素會導致過敏性休克而死亡,后來就有了青霉素皮試,有人打鏈霉素導致耳聾,每個人的個體差異(內因)不一樣,對各種致病因素的反應就會不一樣。因此,疾病的發生也是內因和外因的相互作用。如乳腺癌,雖然統稱是乳腺癌,但是產生的原因是不一樣的,一些人的乳腺癌是一種原因引起的,而另一些患者的乳腺癌則是另一種原因產生的。


      腫瘤是一個“江湖”,是多種因素造成的,為什么同樣的病,吃同樣的藥,有人治愈,有人卻沒治愈?由于醫學發展的局限性,我們的了解還是有局限性。如果說,西醫發展是400年的歷史的話,真正發展也就是近百年,而發展比較快也就是近30~50年,整個人類生命科學很復雜,這不是30~50年就能搞清楚的!生物自然界奧妙無窮,疾病的發生發展很復雜,需要持續不斷的研究。但是,不能延續以前的框架和模式,我們要把新的技術運用其中,來推動醫學科技創新。


      今天我們談精準,是因為有了“武器”,也就是工具和理論。一百年前談精準是不可行的,為什么?一百年前,就是一個聽診器和三大常規化驗,之后慢慢出現了一些設備,20世紀30年代出現了x線可以看到肺部,70年代出現CT,現在出現精準醫學和基因組學、分子影像、分子病理、手術機器人、內窺鏡等等。因此,今天我們談精準醫學,有了科學基礎和技術基礎,這是需要知識積累和技術儲備的。人類要充分了解自己。有人說發表了幾百萬篇論文研究并沒有很好地解決醫學問題,由此否認科學研究的重要性,我不同意這個觀點。我認為現在所做的研究還是遠遠不夠的,人類對于醫學的認識還非常有限,需要加大投入,加大創新力度。


      目前臨床疾病治療的現狀,可以看作是一座冰山,而人們看到臨床表現和癥狀的只是海面上的那一部分,針對的也是海面上的部分。以腫瘤治療為例,現在采用的手術、放療、化療、生物治療、中醫藥等方法,都是針對海面上的部分,這導致我們的腫瘤治療不理想。目前,中國雖然在癌癥發病率上與國際持平,但在死亡率上卻高于國際水平。我們是對于水面下的了解還不夠。例如在癌癥的早期診斷上,發達國家的早期診斷在50%以上,像一些北歐國家已經達到70%~80%,而中國在20%以下。中國的多數癌癥診斷都是中晚期,治療非常被動和盲目。實際上,海面下的情況,包括遺傳背景、變異、免疫和內分泌改變,細胞分子改變,最后導致組織器官病變等。


      目前世界醫學臨床實踐的局限性,在于主要依靠患者主訴、臨床癥狀、生理生化指標和影像學改變,其基礎是組織和器官的病理生理改變。而在這些組織器官改變的下面,是大量的深層次分子生物學改變,對這些分子改變的了解將推動臨床疾病的分子分型。


      《中國醫院院長》:您剛才提到技術基礎具體是指什么?


      詹啟敏:目前臨床診斷治療的技術,基因組和其他組學基礎,還有大數據,結合患者的生活環境和方式,經過后臺精準地運算,為臨床醫生做決策提供精準依據,這是單純依靠醫生的臨床經驗難以完成的。醫生需要經驗,但是大數據能提供很多參考,以避免許多誤差,來支撐醫生決策。比如說,有些藥物是進入體內經過代謝之后才能發生作用的,因為每個人體內的代謝系數是不一樣的。有一個抗凝的藥物叫法華林,是臨床上常用的,有些人4毫克就夠了,有些人20毫克才能夠發揮作用,所以有些人給藥20毫克就會出血,叫抗凝過度,這就需要做一個基因型的分析來指導用藥。現在臨床上,用了腫瘤藥物,大約三分之一的人會有理想的療效,三分之一的人有部分療效,而另外三分之一的人可能無效,但他們可能對于別的藥物敏感。再以糖尿病為例,第一期也就是50%的患者會有效果,后面還要不斷調整藥物,如果通過分析就可以精準知曉患者適合用哪種藥物,而不是讓患者試一種藥物,不行再來試另一種藥物……這從一個比較被動盲目的處境轉變為一種主動精準用藥的狀態。面臨的挑戰


      《中國醫院院長》:目前實施精準醫學所面臨的挑戰有什么?


      詹啟敏:首先,在頂層設計上要充分考慮到中國的精準醫學要解決哪些問題。中國的精準醫學首先要服務于中國人的疾病預防和診斷治療,因此要考慮到應該把資源重點用在哪一塊。第二,如何利用現有的基礎來實施精準醫學,像之前的“863計劃”和“973計劃”就做過很大的項目,這是我們的科研基礎。我們許多醫院已經有了一定相關的基礎,因此要重點考慮如何將這些資源整合利用起來。第三,有幾個支撐精準醫學的相關環節需要考慮到,像生物樣本資源庫。我常常說“誰擁有了資源誰就擁有了未來”,資源是用來研究的,目前中國在這些資源方面的利用是不盡人意的。中國的醫院是一個比較封閉的體系,尤其是大醫院之間強強聯合的空間還很大,缺少優勢資源共享的機制。第四,就是大數據。中國目前還沒有醫學的大數據,這些數據只是區域性的,大部分數據都在醫院自己手里,科研院所或者高校,尚沒有很好地進行整合。


      此外,還有精準醫學怎么做,用精準醫學解決臨床問題。與“863計劃”“973計劃”不太一樣,精準醫學涵蓋了基礎到臨床的轉化,解決的最終目標是臨床問題。比如糖尿病,有些人降糖效果很好,有些人降糖效果不好,同樣是糖尿病,有些人會發生視網膜病變,也就是糖網,有些人會得糖尿病足潰瘍,五分之一的人會得這個病,誰會得,醫生不知道,如果在之前做好預防或者預測到這類患者用什么藥會比較敏感就好了。


      《中國醫院院長》:您剛才說到“誰擁有資源誰就擁有了未來”,據您了解,目前中國生物樣本庫的建設情況如何?


      詹啟敏:之前我們國家也支持了一些生物樣本庫的建立,但是之后主要是由各單位管理,很少在國家層面實現共享。這一點是和國外不一樣的,像歐盟多個國家就有共享機制,這需要有體制,有的是把樣本庫建在醫院里面,有的是第三方來建。因為醫院建樣本庫的話會有利益上的沖突,醫院自己也要用,別人再給醫院后就變成醫院自己的,每個人就守著自己的一塊。國外有一種方式就是第三方機構,大家把樣本庫放進去,由第三方管理,而管理樣本庫的人本身不做科研,沒有樣本庫的需求,也就沒有利益上的沖突,這樣,樣本庫就變成了國家資源。當然,所有人都可以申請使用,具體操作是要寫樣本使用申請書,設立樣本庫管理委員會,由專家根據需求來審批使用等等。


      《中國醫院院長》:不同層級的醫院在實施精準醫學中扮演什么樣的角色?


      詹啟敏:目前,大醫院扮演比較重要的角色,醫療、科研資源比較集中,中小醫院也可以發揮作用,主要是通過和大醫院或者科研院所進行合作。大醫院通過研究,形成了精準醫學的方案,剛開始的方案只能是一個共識,還不能在全國應用或者成為國際上認可的標準規范指南,可以利用類似醫聯體的模式,進行多中心的驗證,最后形成規范指南。


      精準醫學研究和以前我們進行的一般性科研項目不一樣。以前有些單位要求臨床專家白天門診或手術之后、晚上下班后跑到實驗室養細胞,提DNA、提蛋白,做很基礎的實驗,而精準醫學的科學研究是不需要的。現在我們主要缺少的是關于臨床結果的評價。美國有很多在國際上被公認的疾病判斷,藥物應用規范方案不一定都是在高精尖的大學醫學院出來的,很多是基礎的醫療機構做的。舉個例子,阿司匹林,最早是水楊酸,是退熱的藥物,后來有一位醫生就對服用這個藥物的人做了一個評價,發現它對改善心血管有很大的作用,之后就用在了心血管方面;這個醫生把所有的數據拿出來進行分析,發現了阿司匹林又可以降低結直腸癌的作用,這些都不需要去實驗室,在縣醫院就可以做,要做的就是留心這些臨床問題。


      《中國醫院院長》:目前各地醫院、研究機構等紛紛成立了精準醫學中心,您對此有什么樣的建議?


      詹啟敏:目前很多地方都成立精準醫學中心,當然也是為了集中優勢資源做精準醫學,這種積極性應該是支持的,但過去也有些地方成立一個中心就掛一個牌,走個形式。我們要避免這種現象。精準醫學是一個實踐性很強、針對性很強的研究和實踐過程,各單位也應該結合自己的特色,沒有一個單位可以包攬精準醫學所有的項目,即便是很強的三甲醫院,也要根據自己已有的工作基礎、特色學科和已投入的資源,找到切入點。


      同時我也不鼓勵全民去做精準醫學,即使在美國,也只是有一部分醫生愿意去探討和思考臨床問題。任何一項技術裝備出來,醫生能夠運用并反饋需求,醫生需要有這種頭腦,我們很需要更多這樣的醫生。


      總會有一部分醫院或者醫生做先鋒、去引領,大部分醫生還是要做常規工作。但是大家要接受這個新生事物,很多事情需要配合,從診斷到治療到隨訪,都是需要每位醫生幫助的。


      而且精準醫學不是一次性的改變,而是逐漸地成熟并不斷用于臨床,像現在的許多靶向治療就是精準醫學。


      《中國醫院院長》:目前精準醫學實施過程中亟待解決的問題是什么?


      詹啟敏:怎么找到比較好的臨床問題是比較關鍵的,將臨床問題轉變為科學問題(研究性的問題),然后再回到臨床,這比較關鍵,有些治好了,有些治不好,有很多醫生不會去想太多。為什么五分之一的人會得糖尿病足,為什么四分之一的人會得糖網?許多眼科專家、糖尿病專家看到了,卻并沒有去思考深層次的科學問題,如何把這部分人找出來,他們的治療方案肯定和其他的患者不一樣。醫學每天可以碰到幾百個臨床問題,但我們的醫生太忙、臨床工作太重,不會考慮其中的科學問題,因為已經司空見慣了。而動腦筋的醫生就會去想,為什么患者會有不同的療效?現在的科學并不是發現一個大家從來沒有發現過的問題,更多的是對于許多目前觀察到的臨床問題進行分析,基礎和臨床進行結合。


      精準醫學和中醫是辯證統一的關系


      《中國醫院院長》:之前有專家擔心實施精準醫學會引發一些醫學倫理問題,您對此有關注嗎?


      詹啟敏:是的,國家的法律法規要跟上去,因為這里面既有技術又有產品,因此會有醫學倫理的考慮。必須要同步開展倫理和監管法規的研究。國外監管科學大多也是同步的,要預測到在臨床中可能會出現的問題。如果監管不同步的話,會出現兩個極端,如果慢了,就會出現新技術泛濫;如果快了,就卡死了。此外,還要從法律法規方面研究精準醫學可能會帶來的一些問題,如技術管理、藥品管理、器械管理等等。


      《中國醫院院長》:您認為精準醫學和中醫之間是什么樣的關系?


      詹啟敏:中醫的出發點是一個系統思維,既考慮內因又考慮外因,西醫就是局部干預。中醫講究辨證施治,同病異治、異病同治,精準醫學是從個性化醫療出發。因此,中醫和精準醫學在哲學思想上是辯證的高度統一。


      《中國醫院院長》:精準醫療和精準醫學,一字之差,有區別嗎?


      詹啟敏:會有差別。精準醫療主要是針對臨床上疾病的診斷和治療,而精準醫學概念要更寬泛一些,除了疾病診療,還有疾病預防和健康管理等,我們今天講的都是精準醫學的范疇。


      作者;徐書賢

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